UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO Dir.: Prof. C. FAMULARI ATTUALI ORIENTAMENTI NEL TRATTAMENTO E NELLA PROFILASSI DELLE TROMBOSI PROFONDE POST-OPERATORIE Prof. Sebastiano Pantè Congr. Naz. Contemporanei: SICUT Palermo, 6-8 Ottobre 2004

2. INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI (> sul bacino e sull’addome) > Incidenza di complicanze tromboemboliche Incidenza fino a 10 volte sulla POPOLAZIONE OSPEDALIERA EUROPA

3. Costi diretti ospedalieri EP1 TVP2 IM3 Ictus3 0 2500 5000 7500 10000 Costi diretti per evento (US$) 1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185–1190 2. Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748–758 3. Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG, et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632–641 4. Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457

4. IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE. 80% TVP clinicamente silente ( la maggior parte non diagnosticata) POST-OPERATORIO Il 35-40% si risolve spontaneamente entro 72h Nel 70% dei pz. con TVP principalmente asintomatica Embolia polmonare

5. Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio 45 -90 giorni dall’intervento (Grady D., 2000; Heit JA, 2000) A lungo termine: EUROPA USA incidenze + elevate

6. Delle TVP solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici • + sorveglianza • + diagnosi • + profilassi • rispetto ai pz. NON chirurgici Orientamento cercasi Fisiopatologia LA PROFILASSI E’ CERTAMENTE LA MIGLIOR TERAPIA linee guida Anticoagulanti Mobilizzazione Mezzi fisici

7. Momenti eziopatogenetici delle TVP post-operatorie (durante l’intervento e Immediato post-operatorio) Fisiopatologia Attivazione dei fattori della coagulazione Rallentamento flusso venoso • Fattore Xa • Tromboplastina tissutale • Lesioni endotelio parete • venosa dopo trauma • Entità riduzione flusso ematico • Durata immobilizzazione RISCHIO tromboembolico Stasi venosa Stato di “ipercoagulabilità” In prossimità delle valvole venose (“a nido di piccione”); Nel m. soleo ( numerosi seni venosi); In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.

8. Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione presente nella corrente sanguigna la “tromboplastina tissutale”, tale fattore può essere prodotto da un tessuto leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti stimolati dalle endotossine batteriche attivazione “estrinseca” attivazione “diretta” produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose mucipare quando sono presenti lesioni dell’endotelio vasale; spesso però le tromboembolie venose non risultano secondarie a lesioni dell’endotelio, se non in caso di lesioni traumatiche della parete venosa. attivazione “intrinseca”

9. Dall’intensità dello stimolo che provoca l’attivazione della coagulazione Dalla velocità del flusso ematico Dipende la velocità di formazione della fibrina Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico. NECESSITA’ DI ATTUARE LA PROFILASSI • diluisce: • Tromboplastina tissutale • Fattore Xa NON interazione con le piastrine un rapido flusso

10. immobilità prolungata, ictus, paralisi; pregressa TVP/ EP; neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità] Predizione preoperatoria della TVP Gestione dei pz. potenzialmente a rischio • Consensus Conference ACCP1998 • Consensus Conference ACCP 2000 • 4 classi di rischio: • Minimo • Moderato • Alto • Massimo linee guida Pz. chirurgico + eventuali Fattori di rischio specifico • Società scientifiche italiane

11. SCHEMA DI PROFILASSI (CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000)

12. Consensus Conference ACCP1998 • Consensus Conference ACCP 2000 4 classi di rischio Rischio specifico Valore “cumulative” • età (40 anni; 40-60 anni; >60 anni), • tipo di intervento (intervento minore; non maggiore; maggiore) • difficoltà ad applicare la classificazione a rischio; • è ambigua la definizione del valore “cumulative” • non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare • un intervento in una categoria rispetto all’altra così si è sviluppata: STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente

14. STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente orientamento !? INQUADRAMENTO pz. chirurgico • la sede, la tecnica e la durata dell’intervento; • il tipo di anestesia; la presenza di infezioni; • il grado di immobilizzazione postoperatoria. • Rischio emorragico perioperatorio

15. Società scientifiche italiane SISET - Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi; SIDV-GIUV - Società Italiana di Diagnostica Vascolare; CIF - Collegio Italiano di Flebologia; SIAPAV - Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare) • Minimo • Moderato • Massimo 3 classi di rischio “va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso, rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica”. • raccomandano • per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto • alcuni studi hanno evidenziato TVP • dopo surrenalectomia(Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) • dopo colecistectomia(Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).

16. SCHEMA DI PROFILASSI SISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV

17. oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche: idratazione adeguata del paziente (risparmio sangue ed emodiluizione normovolemica passiva perioperatoria), soprattutto se attuata con colloidi + metanalisi consente incidenza TVP, con o senza terapia, anche in pz. ad alto rischio • precoce mobilizzazione: • progressi della chirurgica tradizionale • chirurgia mini-invasiva • esigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg) • sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia post-operatoria nei periodi di allettamento.

18. attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche: Mezzi fisici: • Fasce elastiche • Calze elastiche a compressione graduata • Gambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente pressoterapia

19. RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002 • controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata • (oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta; b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali (ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ; c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.

20. TVP Fisiopatologia Profilassi Orientamento cercasi LA MIGLIOR TERAPIA ? Trombolisi linee guida Mezzi fisici Chirurgia Anticoagulanti