Management of Patients With Intestinal & Rectal Disorders

1. Management of Patients WithIntestinal & Rectal Disorders פואד משרקי מדריך קליני מח' כירורגית מרכז רפואי בני-ציון

2. In the USA… • כ- 60 מיליון איש מאובחנים כסובלים ממחלה כלשהי במערכת הגסטרואינטסטינלית GI • יותר מ- 45 מיליון אישפוזים שנתיים • עלויות כלכליות גבוהות • גורמות ל- 9% מהמיתות השנתיות • רבות ומגוונות הן המחלות אשר תוקפות את מערכת העיכול התחתונה

3. Lifestyle & The Nurse’s Role קיימים הרבה סגנונות חיים אשר תורמים לתחלואה GI: • מתחים נפשיים • הרגלי אכילה לא סדירים • דיאטה דלת שארית ומים האחות יכולה לצמצם את היארעות התחלואה הנ"ל ע"י: • זיהוי דפוסי התנהגות לא נכונים • הדרכה למניעה ולניהול סגנון חיים נכון

4. שינויים בהרגלי יציאות שינויים בהרגלי יציאות הינם סימפטומים של הפרעות תפקודיות ו/או מחלות של המערכת הגסטרואינטסטינליות. הביטויים באים ע"י: • עצירות CONSTIPATION • שלשוליםDIARRHEA • אי שליטה במתן צואה FECAL INCONTINENCE • דימום רקטלי RECTAL BLEEDING האחות צריכה להיות ערה לסיבות ולניהול הטיפול להפרעות דנן. חינוך והדרכת מטופלים צריכים להיות בראש מעיינהּ.

5. עצירות CONSTIPATION אי תדירות או אי סדירות בהפרשת צואה, התקשות הצואה המקשה את מעברה ברקטום, מכאיבה וגורמת לשהות ממושכת ברקטום. הגורמים: • תרופות כגון נוגדי דיכאון, משתנים, אופיאדים, ברזל • הפרעות רקטו-אנאליים כגון טחורים פיסורה • חסימות במערכת כגון גידולים • מחלות מטבוליות, נוירולוגיות ונוירומוסקולריות כגון סכרת, פרקינסון וטרשת נפוצה • תסמונת המעי הרגיז, מחלת הסעיפים ודלקת התוספתן • היפותירואידיזם, הרעלת עופרת, לופוס...

6. עצירותCONSTIPATION הגורמים המשך: • חולשה כללית, חוסר ניידות, תשישות, עייפות וחוסר יכולת ליצור לחץ בטני • התעלמות מהצורך ומהדחף לצרכים • כלכלה דלת שארית • חוסר פעילות גופנית ומתחים נפשיים • שימוש ממושך במשלשלים כגון לקסטיב הגורם לשיבוש במנגנון פינוי הצואה במעי הגס

7. עצירותCONSTIPATION ביטויים קליניים: • פחות משלוש יציאות לשבוע • בטן נפוחה • כאבים ולחץ בבטן תחתונה • ירידה בתיאבון • כאבי ראש • עייפות • הרגשת מלאות ו/או התרוקנות לא מלאה • נפח צואה קטן • צואה גושית, קשה ויבשה

8. עצירותCONSTIPATION האבחנה נעשית ע"י: • אנמנזה נכונה • בדיקה פיזיקאלית • צילום רנטגן • חוקן בריום • סיגמואידוסקופיה • בדיקה רקטלית ודם סמוי בצואה • מנומטריה רקטלית (בדיקת לחצים) אשר יכולה להעיד על תפקוד ירוד של הספינקטר

9. עצירותCONSTIPATION סיבוכים: • עליה בלחץ הדם לחץ Valsalva • אבני צואה Fecal Impaction • טחורים Hemorrhoids • סדקים Fissures • הרחבה של הקולון Megacolon (סכנה של פרפורציה של הקולון)

10. עצירותCONSTIPATION ניהול הטיפול הסיעודי: • האחות תיתן אינפורמציה אודות הסיבות לעצירות, תתוודע להרגלי היציאות של המטופל ולסגנון חייו (פעילות גופנית, הרגלי אכילה ושתייה) תוך כדי ריאְיוּן • האחות תכיר את התרופות אותן נוטל המטופל, ההיסטוריה הרפואית, שימוש במשלשלים/חוקנים • תוודא קיום סימפטומים לעצירות: לחץ רקטאלי, הרגשת מלאות, כאבי בטן

11. עצירותCONSTIPATION ניהול הטיפול הסיעודי: האחות תציב מטרות לקידום בריאות: • תלמד את המטופל להיענות לצורך ולדחף ליציאה • תדריכו לכלכלה עשירה בסיבים ובנוזלים • תלמדו שיטות למניעת עצירות • שחרור מתחים • מניעת סיבוכים

12. שלשולים DIARRHEA שלשול מוגדר כ- • עליה בתדירות פעילות המעיים > 3 פעמים ליום • עליה בכמות הצואה > 200 גרם ליום • יציאות רכות מהרגיל השלשול מלווה בד"כ ב- • דחיפות • אי נוחות פריאנאלית • אי שליטה { ו/או שילוב ביניהם

13. שלשולים DIARRHEA שלשול הינו תוצאה של מצב הגורם ל- • עליה בהפרשות המעי • ירידה בספיגת הנוזלים במעי • שינוי או עליה בניע (פריסטלטיקה) לדוג': • IBS Irritable Bowel Syndrome • IBD Inflammatory Bowel disease • Lactose Intolerance

14. שלשולים DIARRHEA יכולים להיות אקוטיים או כרוניים. האקוטיים, מלויים לרוב במחלה זיהומית וחולפים עם חלוף הזיהום הכרוניים, נמשכים לתקופה ארוכה יותר וממושכת יותר ויכולים לחזור לפרקים.

15. שלשולים DIARRHEA הסיבות והגורמים • טיפול תרופתי:ELTROXIN, LAXATIVE, ABX, CHEMOTHERAPY, MAGNESIUM ANTACIDS • הזנה דרך Gastric Tube (אוסמוליט) • הפרעות מטבוליות/אנדוקריניות: סכרת, Addison’s disease ויתר פעילות של בלוטת התריס • זיהום ויראלי או בקטריאלי:Dysentery, shigellosis, Food poisoning • מחלות מלוות בשלשולים:Crohn’s Disease, Celiac Disease, Zollinger-Ellison Syndrome, Paralytic Ileus & AIDS

16. שלשולים DIARRHEA סיבוכים: • איבוד נוזלים, התייבשות ופגיעה כלייתית < 30 מ"ל שתן לשעה • איבוד אלקטרוליטים במיוחד אשלגן (5.3 – 3.5) • חולשת שרירים והרגשת נימול • ירידה בלחץ הדם ונמנום • הפרעות בקצב הלב האחות צריכה: • להיות ערה למצב המוגדר כשלשול • לזהות תופעות המתלוות לשלשול • לדווח לרופא אודות הפרעות קצב במיוחד טכיקרדיות למיניהן((A.FIB, PVC

17. Acute Inflammatory IntestinalDisorders Appendicitis • התוספתן צורתו כאצבע, אורכו כ- 10 ס"מ, צמוד לצקום, מתמלא ומתרוקן ממזון באופן סדיר הלומן שלו צר, לכן נוטה התוספתן לחסימות ולזיהומים • Appendicitis הנה הסיבה השכיחה ביותר לדלקת חריפה ב- RLQ • שכיחות ה- Appendicitisב- 7% מהאוכלוסייה • שכיח יותר בגברים מאשר בנשים • שכיח יותר בגילאי 30 - 10

18. Appendicitis פתופיזיולוגיה: • תוספתן מודלק ובצקתי • גורמים: פיתול או חסימה ע"י צואה, גידול או גוף זר • תהליך דלקתי מעלה לחץ intraluminal כאב כללי וחד בהתחלה • תוספתן מודלק ומלא מוגלה

19. Appendicitis ביטויים קליניים: • כאב ב- RLQ מלווה בחום לא גבוה, בחילות, הקאות, חוסר תיאבון ולעיתים עצירות או שלשולים • הכאב יכול להיות ברום הבטן או מסביב לטבור ולנדוד בהמשך ל- RLQ • בעצירות בעת Appendicitisאין לתת משלשלים, הדבר יכול לגרום לפרפורציה של התוספתן המודלק. אין לתת משלשלים כאשר מופיעים חום, בחילות וכאבים

20. Appendicitis המשך ביטויים קליניים: רגישות מקומית תלויה במיקום התוספתן • McBurney’s pointהמקום הכי שכיח שבו ממוקםהתוספתן בין ה- umbilicus (טבור) לבין ה- anterior superior Iliac spine ממוקמת ב- 2/3 המרחק מהטבור סימן קליני של “rebound”

21. Appendicitis רגישות מקומית תלויה במיקום התוספתן • תוספתן מפותל מאחורי הצקום – כאב ורגישות באזור המותן • קצה התוספתן מול הרקטום – כאב בזמן יציאות • קצה תוספתן גובל בכיס השתן או בשופכה – כאב בזמן הטלת שתן • Rovsing’s sign כאב ב- RLQ עת מישוש ב- LLQ (כאב פרדוכסלי) • קרע של התוספתן – כאב מפוזר diffuse • תפיחות הבטן כתוצאה מ- paralytic ileus

22. Appendicitis סימנים נוספים בבדיקה פיסיקלית שיכולים לכוון לאבחנה של דלקת התוספתן • Psoas signמתיחה של שרירי ה- Hip הממוקמים מתחת לתוספתן • Obturator signסיבוב ומשיכת הברך

23. Appendicitis אמצעים אבחנתיים: בדיקה פיסיקלית, מעבדתית והדמיה • ספירת דם: לויקוציטוזיס > 11,000 (נויטרופילים 75%) • כימיה:CRP גבוה • צ. בטן + US: צפיפות ותפיחות מקומית של המעי ב-RLQ • חום גוף: הבדל של כמעלה בין טמפ' PR לטמפ' PO • CT בטן: רגישות גבוהה • לרוב, האבחנה הינה קלינית: אנמנזה + בדיקה פיסיקלית

24. Appendicitis סיבוכים: • הסיבוך העיקרי הינו perforation אשר יכול לגרום ל- peritonitis או ל- periappendicular abscess שכיח ב- %32 – 10 מהמטופלים, יותר בילדים וזקנים ב- 24 השעות הראשונות לאחר התחלת הכאב . אצל קשישים, סימנים וסימפטומים מעורפלים יותר, לכן אחוז הפרפורציה גבוה יותר. אצל נשים, התמונה ברורה פחות בגלל המבנה הנשי.

25. Appendicitis טיפול רפואי: טיפול שמרני 1צום • עירוי נוזלים למניעת איבוד נוזלים ואלקטרוליטים • I.V. ABX בד"כ: GARA, FLAGYL, PENIBRIN • אנלגטיקה לאחר קביעת האבחנה Lap. Appendectomy הינו הטיפול הדיפינטיבי והמהיר ביותר למניעת פרפורציה וסיבוכים ונעשה בהרדמה כללית

26. Appendicitis התערבות סיעודית: להתערבות הסיעודית מטרות והן: • הקלת הכאבים • מניעת איבוד נוזלים ושמירה על תפקוד כלייתי תקין • הפחתת חרדה • מניעת זיהומים בשל הפרה פוטנציאלית במערכת ה- GI • שמירה על שלמות העור • להשיג מצב תזונתי אופטמלי

27. Appendicitis התערבות סיעודית לפני ניתוח: האחות: • תכין את המטופל לניתוח ותדריכו להישאר בצום • תתן עירוי נוזלים • תתן I.V. ABX (באופן רוטיני) • תכניס זונדה במידה וקיימים סימנים של Paralytic ileus

28. Appendicitis התערבות סיעודית לאחר הניתוח: • האחות תשכיב את המטופל בתנוחת high-Fowler ע"מ לא ליצור לחץ על החתך הניתוחי ועל איברי הבטן • האחות תיתן אנלגטיקה... אופיידים MO • למחרת הניתוח תיתן האחות שתייה מוגבלת בנוסף לעירוי • תמשיך במתן I.V. ABX לפי הוראת המנתח • ניתן להתחיל בכלכלה רכה כשתישּמע פריסטלטיקה • ייתכן ויחזור המטופל מהניתוח עם דרן וואקום, על האחות לאמוד את כמות ההפרשות מהדרן ואת סוגן (דמי, סירוטי)

29. Appendicitis צריכה האחות להיות ערנית ל: • סימנים של אבצס/פריטוניטיס, חום גבוה, רגישות ונוקשות בבטן, הקאות, טכיקרדיה ולפעול בהתאם: לתת ABX, להכין חולה לניקוז אבצס ולהוריד חום • סימנים של Ileus, חוסר פריסטלטיקה, בטן תפוחה, בחילות והקאות, מתן שתן ולפעול ההתאם: להכניס זונדה, לתת עירוי נוזלים ובעת צורך להכניס קטטר שתן לאומדן מדויק של ה- out-put

30. Appendicitis השחרור לאחרAPPENDECTOMY • ניתן לשחרר את המטופל תוך 48 שעות מהניתוח וזה תלוי בהתאוששות שלו מהניתוח ובנסיגת מדדי הדלקת • בחשד לסיבוכים ו/או בהימצאות דרן וואקום, תיארך שהות דרן וואקום, תיארך שהות המטופל באישפוז • יודרך המטופל להתנהגות נכונה לאחר ניתוח • יוזמן להסרת תפרים כעבור 10 – 7 ימים • פעילות מלאה תוך 6 – 4 שבועות

31. Diverticular Disease • Diverticulumסעיף דמוי שלפוחית, בדופן פנימי של המעי, מופיע באזור המעבר של כלי הדם בעוברם דרך השכבה השרירית, בכל מקום לאורך דרכי העיכול. • Diverticulosisהימצאות מס' סעיפים לא מודלקים במעי. כשתוכן המעי קשה, מופיעות התכווצויות הגורמות ללחץ מוגבר בקטעי המעי בין שני אזורי ההתכווצות, עם הזמן נחלש דופן הכרכשת ומופיעים בקעים המתבלטים בצד הנסיובי של המעי בצורת סעיפים. Diverticulosis הינה מחלה של הגיל המבוגר. הסיבה המדויקת של המחלה אינה ברורה, גורם הסיכון הינה דיאטה דלת סיבים.

32. Diverticular Disease • Diverticulitisדלקת הסעיף, זיהום הנגרם מחדירת מזון וחיידקים לסעיף, פגיעה בניקוז שיכולה לגרום לפרפורציה או לאבצס. • אצל 20% - 10 מהסובלים מ- diverticulosis מופיע diverticulitis במספר מקומות, השכיחות הגבוהה ביותר (95%) הינה ב- Sigmoid Colon • Diverticulitisהיא לרוב מחלה נרכשת ורק במיעוט החולים היא מולדת ומופיעה מתחת לגיל 40

33. Diverticular Disease • Diverticulitisשכיחות המחלה עולה עם הגיל עקב שינויים מבניים וניוונים בשכבת השריר של המעי הגס כגון היפרטרופיה • 50% מהאוכלוסיה מעל גיל 60, ו- 70% מעל גיל 80 • יכולה להופיע כהתקף חריף או כמחלה כרונית • אינה שכיחה בקולון ימני

34. Diverticular Disease Diverticulitis ביטויים קליניים: • עצירות כרונית (לרוב תנאי מקדים להתפתחות המחלה) • מעי רוגז ויציאות בלתי סדירות • שלשולים • התקף פתאומי של כאבי בטן עוויתיים ב- LLQ • חום, בחילות והקאות • תפיחות בטן, חולשה ועייפות דלקת ב- diverticula הצרות המעי התכווצויות מעי יציאות צרות עצירות מתגברת

35. Diverticular Disease Diverticulitis אמצעים אבחנתיים: • חוקן בריום: (בדיקת הבחירה) לאבחוןdiverticulosis • ב- diverticulitisאין לבצע חוקן בריום מחשש לפרפורציה. בפרפורציה רואים ב- CT אוויר חופשי מתחת לסרעפת • CT בטן: עם חומר ניגוד הינה בדיקת הבחירה ל- diverticulitis רואים סעיפים עם בועות אוויר ו/או מורסות • קולונוסקופיה: הינה בדיקה אבחנתית ודרכה ניתן לשלול מחלות אחרות: גידולים, טחורים • בדיקות מעבדה: עליה ב- WBC וב- CRP

36. Diverticular Disease Diverticulitis סיבוכים: • Abscessרגישות בטנית, לעיתים ניתן למשש גוש, חום גבוה ולויקוציטוזיס • Peritonitis בעקבות פרפורציה של סעיף מודלק וחדירה של תוכן מעי אל חלל הבטן. בטן חריפה כמו קרש, העדר קולות מעי וסימני שוק • Rectal Bleeding מופיע כאשר diverticulum לא מודלק נמצא סמוך לענפים עורקיים וזה יכול לגרום לדימום מסיבי

37. Diverticular Disease Diverticulitis טיפול רפואי וסיעודי במטופל מאושפז: טיפול שמרני: • צום • עירוי נוזלים • I.V. ABX • אנלגטיקה • מעקב אחר סימנים של סיבוכים: חום, הקאות וסימני שוק. במטופל שאינו מאושפז יש לתת נוזלים בלבד עד חלוף הדלקת + Pos ABX ובהמשך דיאטה עשירת סיבים

38. Diverticular Disease Diverticulitis/Diverticulosis והטיפול הכירורגי • הניתוח האידיאלי להסרת מקטע המעי החולה הינו כאשר מדובר ב- diverticulosisללא סימני דלקת • סוג הניתוח נקבע לפי מיקום הקולון החולה, השכיח ביותר הינו Sigmoidectomy • 25% ממקרי ה- Diverticulitisמצריכים התערבות כירורגית במיוחד בסיבוכים

39. Diverticular Disease Diverticulitis/Diverticulosis והטיפול הכירורגי • כאשר מדובר ב- Diverticulitisייתכן ויצליח המנתח לכרות את מקטע המעי החולה כריתה חד שלבית primary resection ובה יבצע השקת מעי סופית end to end anastomosis דהיינו ללא סטומה • לרוב, ובשל מעי מודלק ו/או סיבוכים יתבצע הניתוח בכריתה דו שלבית Hartmann’s procedure

40. Diverticular Disease התערבות סיעודית האומדן הסיעודי יתמקד ב: • התחלת ומשך הכאבים • הרגלי יציאות, שלשולים, עצירות • מאמץ בזמן יציאות המלווה בכאבים וצורך מתמיד ביציאות • תפיחות בטן • בדיקת צואה: מוגלה, ריר, דם, • ניטור חום, דופק ולחץ דם • הרגלי תזונה

41. Diverticular Disease התערבות סיעודית האבחנה הסיעודית: • עצירות הנובעת מהיצרות הקולון והתעבות שכבת השריר • כאב בנובע מזיהום ותהליך דלקתי המטרה הסיעודית: לעצב יציאות, להקל על הכאבים ולמנוע סיבוכים

42. "בטן חריפה" • מושג בו משתמשים לתיאור תהליך תוך בטני המאופיין בכאב, רגישות ונוקשות שרירים ועבורו יש לשקול התערבות כירורגית. • הכאב יכול לנבוע מאיבר "חולה" ומודלק או מהצפק (פריטונאום) אשר עוטף את איברי הבטן לאחר שהתהליך הדלקתי עובר אליו, מה שנקרא PERITONITIS

43. Peritonitis • דלקת של ה- peritoneum, הצפק אשר משמש כבטנה בחלל הבטן ומכסה את איבריו • peritonitis נגרמת ממחלות דרכי המעי, ובנשים גם מאיברי רבייה פנימיים • peritonitis יכולה להיגרם גם ממקורות חיצוניים כמו טראומה (דקירה, ירי) או בעקבות דלקת באיברים רטרופריטוניאליים כמו כליות • או ע"י appendicitis, perforated ulcer, diverticulitis ויכולה להיות מזוהה עם ניתוחי בטן, דיאליזה פריטוניאלית וסיבוך של מיימת

44. Peritonitis פתופיזיולוגיה • peritonitis נגרם מדליפת תוכן איברי בטן לחלל הבטן בעקבות דלקת, פרפורציה, טראומה... • התרבות חיידקים, בצקת רקמות, הפרשה של נוזלים בחלל הבטן בעלי כמות גדולה של חלבונים, תאים לבנים ודם, ניעות יתר של צינור העיכול עד כדי paralytic ileus עם צבירת נוזל ו/או אוויר במעי

45. Peritonitis אמצעי אבחנה • בבדיקת דם: לויקוציטוזיס, ירידה בהמוגלובין ובהמטוקריט (במקרה דימום) והפרעה אלקטרוליטרית • בצילום בטן: הצטברות נוזל ואוויר • ב- CT: היווצרות abscess • בדיקת נוזלי הבטן: יכולה להצביע על תהליך זיהומי ומקורותיו

46. Peritonitis סימנים וסימפטומים: • הסימטומים תלויים במיקום ובמידת התפשטות הדלקת • סימנים קליניים ראשוניים הם סימנים של התסמונת שגרמה לדלקת • כאב דיפוזי שהופך לקבוע, אינטנסיבי ומתמקד באזור הדלקת, מוחמר בתנועה ובשיעול • בטן רגישה, נוקשה, תפוחה ופריסטלטיקה מופחתת • בחילות, הקאות, עליית חום ודופק מואץ

47. Peritonitis סיבוכים: • Sepsis • Septic shock ו- hypovolemia • חסימת מעי- הידבקויות משניות לתהליך דלקתי במעי • סיכון גבוה יותר להיווצרות: 1. מורסות 2.הירניאציה של איבר פנימי דרך צלקת ניתוחית

48. Peritonitis טיפול: • מתן נוזלים ותיקון אלקטרוליטים (בריחת נוזלים ואלקטרוליטים מהמעי לחלל הבטן) ומעקב תפוקת שתן • I.V. ABX רחבת טווח במינונים גבוהים • אנלגטיקה • ניקוז מעי, זונדה בשל הרחבת מעי • מתן חמצן עד הנשמה בשל מצוקה נשימתית בגלל התפשטות מוגבלת של הריאות בעקבות נוזלים בחלל הבטן • לעיתים יש צורך בהתערבות כירורגית לתיקון פרפורציה, ניקוז מורסה

49. Intestinal obstruction חסימת מעי • הפרעה במעבר התוכן בדרכי העיכול • סיבוך שכיח לאחר התערבות כירורגית • חסימת מעי יכולה להיות חריפה/כרונית שלמה/בלתי שלמה • 85% מחסימות המעי מתרחשות במעי הדק, לעומת 15% במעי הגס, לרוב בסיגמה

50. Intestinal obstruction חסימת מעי • תמותה ב- 20% - 10 מהמקרים • במידה ונוצר "חנק" של המעי, התמותה גבוהה יותר ויכולה להגיע ל- 75% • חסימה של מעי דק מסוכנת יותר וחומרתה תלויה במידת ההפרעה לזרימת הדם במעי