FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE

1. FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE Mirjana Vasilj

2. Atrijska fibrilacija (AF) najčešća je aritmija u starijih osoba • vezana za više čimbenika rizika: dijastolička disfunkcija, hipertenzija i poodmakla životna dob

3. učestalost AF se povećava kao posljedica starenja populacije • značajni morbiditet, mortalitetom i socioekonomski teret • zajedno s kongestivnim zatajenjem srca (CHF) i tipom 2 šećerne bolesti, AF predstavlja jednu od tri rastuće epidemije u 21 stoljeću

4. Pad reumatske bolesti srca u razvijenom svijetu je pomaknuo etiologiju prema nevalvularnoj AF (NVAF) • jedan od najmoćnijih neovisnih čimbenika rizika za moždani udar, a odgovorna je za 75.000 udara godišnje u SAD-u Iako su dijastolička disfunkcija i AF vezane za dob, odnos između dijastoličke funkcije i razvoja NVAF nije definiran

5. Učestalost fibrilacije atrija (FA) u populaciji raste. Nekih 2.300.000 odraslih osobe u SAD-u ima AF, 5,6 milijuna do 2050, s više od 50% iznad 80 godina • Osim poodmakledobi, hipertenzija je poznati čimbenik rizika za AF, te se pokazalo da je prediktivna za razvoj AF u velikim populacijskim studijama

6. Bolesnici AF obuhvaćaju heterogenu skupinu i različite kliničke profile • Paroksizmalna • Perzistentna • Permanentna Nije poznato da li je permanentna FA zadnja faza u progresiji ili trajna FA predstavlja različitu populaciju pacijenata

8. Kod mlađih, bez strukturne bolesti srca AF je čestoparoksizmalna, prolazna, u populaciji starijih češće trajna • Sa gledišta kliničke prakse, važno je spriječiti razvoj novih epizoda AF, prevenirati recidive AF i tranziciju paroksizmalnog oblika u perzistentni i permanentni

9. LVDD je česta u općoj populaciji ali prevalencija u FA , prediktivnost LVDD u FA i povezanost LVDD i težine simptoma FA još nije dobro proučavani • Zaključak: LVDD se često javlja AF, udružena je sa dobi i AF progresiji, korelira sa jačinom simptoma u AF

10. Progresija FA • Čimbenici koji pogoduju progresiji AF su dob, veličina lijevog atrija (LA), kardiomiopatije, stenoza aorte i mitralna regurgitacija • Teško je procijeniti individualni klinički rizik od AF i njezine progresije • Još nije definirano kako odgoditi progresiju AF

11. Kanadski Registar je pokazao da od 757 bolesnika sa PAF u 8,6% tijekom cijele godine i u 24,7% u roku od pet godina razvije oblik trajne AF

12. Subklinički markeri koji označavaju povećan rizik AF • ehokardiografski dokazi strukturnih promjena: hipertrofija lijeve klijetke (HLV), povećanje LA, sistolička i dijastolička disfunkcija LV i • novi biomarkeri upale i • neurohumoralni biomarkeri

13. Progresija paroksizmalne FA u perzistentnu i permanentnu FA Predisponirajući čimbenici za prijelaz paroksizmalne u perzistentnu ili permanentnu AF nisu dobro proučeni, Najvjerojatnije da su isti faktori uključeni u pokretanje i progresiju FA u trajnu

14. Dabrowski i sur proučavali povezanost progresije FA, BNP i dijastoličke disfunkcije LV • Godišnje od 154 bolesnika s PFA 9,6% prelazi u trajnu FA • povišena razina BNP i simptomi dijastoličke disfunkcije LK su faktori rizika za prelazak paroksizmalne ili perzistentne FA u trajnu

15. Dijastolička disfunkcija • Odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF nije jasno definiran • dob utječe na razvoj dijastoličke disfunkcije i prisutnost AF • Dijastolička disfunkcija LK je povezana s poodmaklom dobi što je dobro dokumentirano i vjeruje se da je gotovo 'standardna' za uzraste

16. Dijastolička disfunkcija LV povećava rizik od AF, rizik ovisi o težini DD • Rani poremećaj dijastoličke funkcije u obliku poremećaja relaksacije može povećati rizik od AF, neovisno o dobi • Procjena dijastoličke funkcije se najčešće provodi konvencionalnim i tkivnim Dopplerom

17. DHFse javlja kod 30% do 50% bolesnika sa zatajenjem srca i nezavisni prediktor fibrilacije atrija (FA) u starijih osoba • Izolirana dijastoličkasrčana slabost srca (DHF) je definirana kao zatajenje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom LK u odsutnosti valvularne bolesti. DHF je klinička dijagnoza, potvrđena ehokardiografijom i pretpostavlja se da je posljedica dijastoličke disfunkcije (DD) • DD karakterizirana abnormalnostima relaksacije- opuštanje i / ili distensibiliteta (restrikcija) LK

18. Dijagnoza DD u sinusnom ritmu • Rana DD se prepoznaje doplerskim mjerenjem mitralnog protoka: omjer vršne brzine ranog punjenja E val i atrijske kontrakcije A val, E /A <1, vrijeme usporavanja , DT je sporo > 240 ms, isovolumno vrijeme relaksacije, IRP je produljeno, > 110 ms • Umjerena DD, LV stiffenes s povišenim tlakom u LA rezultira "pseudonormalnim" uzorkom punjenja E/ A omjer> 1. Ovo je razotkriveno pomoću mjerenja sistoličkog protoka plućnih vena (S) koji postaje manji od (oko 50%) od vala dijastoličkog protoka (D) • Restriktivni oblik DD se razvija rezultirajući u brzom ranom protoku sa omjerom E /A > 2, skraćeno DT <150 ms i IRP <60 ms Povećava se amplituda A(R) vala> 0,35 m / s, i trajanje> 30 ms

19. Tkivni Doppler • Rano dijastoličko punjenje pokazano brzinom kretanja mitralnog anulusa (E') određenom tkivnim doplerom je smanjeno u DD • E / E 'omjer dobro korelira s tlakom punjenja

20. Dijagnoza DD u FA • Atrijska kontrakcija je odsutna i stoga su mjerenja neovisna o uticaju atrija • DT, IRP, E / E 'omjer i S val se koriste

21. Mehanizam dijastoličke disfunkcije kao preteče za razvoj NVAF • U istraživanju starijih osoba, čak i blaži oblik dijastoličke disfunkcije, naime, nenormalna relaksacija, čini se povećava sklonost za NVAF, neovisno o dobi • Skubas i sur. su našli da su abnormalnosti dijastoličke relaksacije bile značajno prisutne u bolesnika za Maze postupke

22. Abnormalnosti relaksacije LV dovodi do smanjenja pasivnog pražnjenja LA, s razvojem većeg tlaka LA tijekom dijastola • To dovodi do većeg volumena LA na početku atrijske sistole, s poboljšanjem atrijskog izbacivanja kao kompenzacijskog odgovora • Tijekom vremena, LA i plućne vene se šire

23. Rastegnutost i istezanje tih struktura može pojačati električnoremodeliranje, sa skraćenjem atrijskog efektivnog refraktornog perioda ili povećanje disperzije refraktornosti, što rezultira u vulnerabilnosti za AF

24. ANP BNP • Pasivno rastezanje atrija i povećanje atrijskog tlaka tijekom atrijske kontrakcije nađeno je da stimuliraju oslobađanje atrijskog natriuretskog peptid • Grandi i sur. su pokazali da je dijastoličko oštećenje ima glavni utjecaj na razinuatrijskog natriuretskog peptida u bolesnika s blagom hipertenzijom • U jednoj studiji je utvrđeno da je razina atrijskog natriuretskog peptida prediktor paroksizmalne AF

25. Dakle, odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja NVAF može biti posredovan preko povećanjaatrijskog tlaka, istezanja, i neurohormonalne aktivacije, uključujući oslobađanje atrijskognatriuretskog peptida

26. Atrijsko remodeliranje narušava funkciju srca • Atrijsko remodeliranje, kako strukturno tako i električno, je patofiziološki fenomen koji se zamjećuje u AF • Razne studije su pokazale da fibrilacijska električna aktivacija uzrokuje progresivno strukturno i električno remodeliranje atrija • Remodeliranje narušava funkciju ostatka srca, i to djelomično objašnjava zašto je ova aritmija glavni uzrok pobola stanovništva i mortaliteta

27. Oslabljena funkcija srca oštećuje atrij • S druge strane, oslabljena funkcija srca, pogotovo klijetki oštećuje atrij, jer su LA i LV povezani • LA je tijekom dijastola pod izravnim utjecajem tlaka u LV kroz otvorenu mitralnu valvulu.Dakle, objašnjenje je da oštećenje funkcije LK mijenja strukturi i funkciju LA • Mnoge studije do sada su došle do zaključka da stanje u LA odražava dijastoličku funkciju LV

28. U tom kontekstu, dijastolička disfunkcija LV će biti glavni doprinositelj elektromehaničkog remodeliranja LA u PAF • Do sada nema istraživanja kojebi dokazalo vezu između LA i LV u ovoj aritmiji • Uvođenjem raznih dijagnostičkih testova o strukturi, funkciji i elektrofiziologiji srca bolesnika podvrgnutih radiofrekvencijskoj kateter ablaciji (RFCA)pretpostavlja se da je elektroanatomsko remodeliranje LA usko povezano sa DD LK u PAF

29. Left Ventricular Diastolic Function Is Closely AssociatedWith Mechanical Function of the Left Atrium inPatients With PAF • Cilj ovog istraživanja bio je procijeniti vezu između dijastoličke funkcije LK i mehaničke funkcije LA, i karakterizirati pojedince u kojihje dijastolička funkcija LV značajno promijenila mehaničku funkciju LA • U bolesnika s ne-valvularnom PAF, mehanička funkcija LA je usko povezana sa stupnjem remodeliranja LA i dijastoličke funkcije LK • Oštećena dijastolička funkcija LK značajno doprinosi elektroanatomskom remodeliranju LA u starijih pacijenata s većim LA

30. zaključak • Prisustvo i jakost DD su bili neovisno povezani sa većim rizikom NVAF. Prisustvo i jakost DD su neovisni oprediktori prveNVAF u starijih. DD se čini potentni prekursor NVFA u starijih, sa neovisnom povezanošćču između jakosti DD i razvoja NVAF. • Ovi rezultati daju temelj za dalje istraživanje veze između dobi, bolesti atrijskog substrata, elektrofiziološkog remodeliranja i naknadne FA kao i opravdanost istraživanja učinkovitih pristupa kao bi se spriječila i popravila DD što može imati dalekosežne javne zdravstvene posljedice

31. Odraz napredovanja dijastoličke disfunkcije su povišene razine BNP • Povišen BNP odražava ozbiljnost dijastoličke disfunkcije

32. Dokument od 2007 ESC posvećen prepoznavanju dijastoličkog zatajivanja srca pored parametara tlaka punjenja dobivenih iz tkivnog Dopplera uključen je BNP> 200 pg / ml i NT-proBNP> 220 pg / ml

33. Povećanje tlaka i napetosti zidova tih struktura rezultira u strukturnom remodeliranju, funkcionalnom električnoj i povećanoj osjetljivosti za razvoj AF i konsolidaciji aritmije Povećanje tlaka LA i istezanje njegovih zidova također uzrokuje neurohumoralnu aktivaciju (povećanje koncentracije ANP i BNP)

34. Odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AFposredovanog povećanjem tlaka LA i neurohumoralne ktivacije

35. Dijastolička disfunkcija može biti posljedica AF • Lijevi atrij služi kao "barometar" dijastoličke disfunkcije

36. Hipoteza sugerira prisutnost DD u bolesnika s izoliranom AF bez strukturnih promjena srca • Ova hipoteza je potvrđena na temelju morfološkog remodeliranja LA i poboljšanja DD funkcije nakon ablacije

37. Dabrowski i sur. Smatraju da je volumen LA bolji pokazatelj dijastoličke disfunkcije od dimenzija LA u M-modu i ima veću prediktivnu vrijednost • Najbolji način za procjenu volumena LA temelje se na modelu elipsu ili Simpsonovom pravilu

38. Volumen LA odražava povijest DD, trajanje izloženosti povišenom tlaku punjenja LK • mitralni protok procjenjen pomoću konvencionalnog dopplera odražava privremene promjene u tlaka punjenja LV

39. Casaclang-Verzosa i kolege uspoređujuvolumen LA kao biljeg dijastoličke disfunkcije i glikoliziranog hemoglobina kod dijabetesa, koji odražava dugoročnu kontrolu glikemije, za razliku od glukoze

40. U kliničkoj praksi, sveobuhvatna procjena dijastoličke funkcije na temelju Doppler ehokardiografije, volumena LA i BNP mogu biti važne odrednice AF, prvog javljanja i progresije u trajnu

41. Terapijski ciljevi? • Angiotenzin II ima ulogu u rekonstrukciji LA promicanjem fibroze. • Dokazano je da postoji povezanost između fibroze i FA. • Nedavno se pojavio vrlo atraktivni koncept da lijekovi koji inhibiraju renin- angiotenzin- aldosteron sistem mogu spriječiti progresiju remodeliranja LA i ponavljanje FA

42. HVALA!