Dr. Enrique D’Andrea Director Unidad de Cuidados Intensivos Ospedale Italiano Umberto 1º

1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Hospital Pasteur Agosto 2013 Dr. Enrique D’Andrea Director Unidad de Cuidados Intensivos Ospedale Italiano Umberto 1º Montevideo, Uruguay

2. METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL P.C. • Mantener la función de órganos vitales y del sistema inmune. • Modular la respuesta inflamatoria y las demandas metabólicas. • Proporcionar los requerimientos necesarios para mantener la masa magra. • Promover el control metabólico

3. QUÉ DICEN LAS GUIAS…? Guideliness for the Provision and Assessment of Nutrional Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient McClave et al: JPEN 2009. En situaciones de compromiso hemodinámico (pacientes que requieren soporte hemodinámico significativo, incluyendo altas dosis de catecolaminas y reposicion de volumen para mantener la perfusión celular), la nutrición enteral debe ser suspendida hasta que el paciente sea completamente reanimado o se encuentre estable. (Grado: E)

4. Compromiso hemodinámico • Qué significa? • No es posible solo guiarse por los parámetros hemodinámicos, la dosis de inotrópicos, etc. • Existen otros signos que sirven para guiarnos • El juicio clínico importa!

5. Sindrome de bajo gasto o flujo capilar Falla hemodinámica muy frecuente tanto al ingreso como durante la evolución. Hipotensión persistente contribuye a mortalidad elevada.

6. SHOCK • Vía final común asociada a numerosas patologías IAM Sepsis Trauma severo Embolismo pulmonar Anafilaxia

7. SHOCK • Trastorno de la perfusión tisular • Hipoxia celular • Daño celular

8. SHOCK PERSISTENTE Daño celular irreversible Disfunción orgánica progresiva Muerte

9. INTESTINO EN EL SHOCK • Falla hemodinámica sistémica altera inevitablemente el flujo esplácnico. • Bajo flujo esplácnico prolongado determina isquemia intestinal, aumento de permeabilidad de la mucosa, endotoxemia, FMO Intestino isquémico como órgano central de la disfunción orgánica múltiple

10. Hipoperfusión esplácnica • En presencia de nutrientes intraluminales el flujo mesentérico aumenta 58-250% por encima del basal, persistiendo 2-3 horas post-ingesta. • Someya et al: Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2008

11. Hipoperfusiónesplácnica – Signos de alarma • Aumento residual gástrico • Dolor abdominal agudo - Distensión • Aumento de PIA > 15 mmHg • Ausencia de ruidos • Detención del tránsito para gases y heces • Oliguria • Shock Adaptado de McClave et al: NCP 2003

12. Hipoperfusiónesplácnica – Signos de alarma • Hiperlactatemia (tardío) • Acidosis no explicada • Aumento de pCO2 intragástrico • Asas intestinales dilatadas-engrosadas • Neumatosis intestinal • Aire en la vena porta • Aire en la cavidad peritoneal Adaptado de McClave et al: NCP 2003

13. Hipoperfusión esplácnica Necrosis intestinal no oclusiva

14. NECROSIS INTESTINAL NO OCLUSIVA INCIDENCIA 0.3-8.5% de los pacientes en ICU Melis et al: ArchSurg 2006 Marvin et al: ArchSurg 2000

15. SINDROME COMPARTIMENTAL Disfunción de órganos y tejidos dentro de un compartimiento del organismo debido a flujo sanguíneo disminuido y causado por un aumento de la presión dentro de dicho compartimiento (cráneo, tórax, abdomen, etc.) • Balogh ZJ, CCM (S) 2010

16. ABDOMEN • El aumento de la presión intra-abdominal está presente en el 50% de los pacientes críticos • Está asociado con aumento significativo de morbilidad y mortalidad • Los pacientes con hipertensión intra-abdominal pueden progresar a un sindrome compartimental abdominal Cheatham Ml et al: World J Surg 2009 Malbrain M: Clin Chest Med 2009

17. Factores de riesgo para desarrollo de HIA • Acidosis • Hipotensión • Hipotermia • Resucitación masiva (> 5 L/ 24 horas) • Isquemia, reperfusión • Sepsis, shock séptico • Trauma grave, gran quemado • Oliguria • Posición semisentado (> 30º)

18. PIA • Considerar hipertensión intra-abdominal cuando PIA > 12 mmHg (Normal: 5-7) • Puede afectar múltiples órganos y sistemas, inclusive al propio intestino, agravando isquemia Gallagher J et al: AACN Advanced CC 2010

19. Rizoli S et Al: Curr Opin Anaesthesiol 2010

20. Medición directaMicrotransducer CODMAN Pracca,F; Biestro A; Moraes L. Direct Measurement of Intra-abdominal Pressure With a Solid Microtranducer. J of Cli Monitoring and Computing (2007) 21:167-170

21. Medición sencilla con catéter intravesical (Kron) nmmmmm

22. Pracca F et al: J Clin Monit Comp 2007

23. PIA como predictor de mortalidad PIA>20 mmHg : 2.3 > riesgo muerte Murcia et al.: J of Critical Care 2010

24. Dificultades para la nutrición en el paciente crítico Resucitación inadecuada Dosis elevadas de inotrópicos Cirugías Procedimientos diagnósticos Falta de vía de acceso intestinal Miedo a la intolerancia GI Falta de indicación inicial, olvido (?)

25. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008* R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;Konrad Reinhart, MD; Derek C. Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry Calandra, MD, PhD; Jean-Francois Dhainaut, MD; Herwig Gerlach, MD; Maurene Harvey, RN; John J. Marini, MD; John Marshall, MD; Marco Ranieri, MD;Graham Ramsay, MD; Jonathan Sevransky, MD; B. Taylor Thompson, MD; Sean Townsend, MD; Jeffrey S. Vender, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Están todas las pautas de tratamiento, menos la NUTRICIÓN (ni siquiera mencionada!!!)

26. Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock, 2012 • “Se sugiere la administracion de nutrición oral o enteral, de acuerdo a tolerancia, en lugar de ayuno o solo glucosa intravenosa, dentro de las primeras 48 horas del diagnóstico de sepsis severa/shock séptico (grado 2C)”.

27. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care Kreymann et al: Clinical Nutrition 2006 There are no data showing improvement in relevant outcome parameters using early EN in critically ill patients. The expert committee, however favours the view that critically ill patients, who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract, should be fed early (<24 h), if possible, using an appropriate amount of feed (C).

28. Doig G et al: Int Care Med 2009

29. Doig G et al: Int Care Med 2009

30. Alberda et al: Intensive Care Medicine (2009)

31. Early Enteral Nutrition and Outcomes of Critically Ill Patients Treated With Vasopressors and Mechanical Ventilation 2 grupos NE precoz <48 h (N:707) NE tardía >48 h (N: 467) Mortalidad: NE Precoz 34% NE Tardía 44% p<0.001 Mayor beneficio en los pacientes más graves (con múltiples inotrópicos) OR 0.36, CI 0.15-0.85 Khalid I: Am J of CC 2010

32. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Singer et al: Clinical Nutrition 2009 Recommendation: Addition of EPA and DHA to lipid emulsion has demons- trable effects con cell membranes on cell and inflammatory procesess (Grado B). Fish oil-enriched lipid emulsions probably decrease length of stay in critically ill patients (Grade B)

33. ACIDOS OMEGA-3 (EPA Y DHA) • Precursores de potentes sustancias anti-inflamatorias RESOLVINAS PROTECTINAS

34. EPA DHA Resolvinas serie E Resolvinas serie D, Protectinas, etc • FUNCIONES • Bloqueo de la migración transendotelial de PMN • Reducción de la actividad de las células dendríticas • presentadoras de Ag de células T • Regulación de la produccion de IL-12 • Resolución de la fase pro-inflamatoria

35. FAGOCITOSIS: Relación directa con la fluidez de la membrana celular

36. MEJORÍA DEL INDICE APACHE II Xiong et al. Huazhong Univ Sci Technol.2009

37. MEJORÍA DE SCORE SIRS Xiong et al. Huazhong Univ Sci Technol.2009

38. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, ɣ-linolenicacid, and antioxidants in mechanically ventilated patients withsevere sepsis and septic shock Pontes-Arruda et al: CCM 2006

39. Admisión del paciente Resucitación adecuada Tratar la causa Nutrición específica Sostén del paciente • Energía • Proteínas • Lípidos • Electrolitos • Vitaminas • Antioxidantes • ARM • etc. • Debridar • tejido muerto • Reducir fractura • Tratar infección

40. Indicadores para iniciar soporte nutricional • PAM > 65 mmHg • Dosis de inotrópicos estable o en descenso • PIA < 12 mmHg • Ausencia de dolor abdominal de causa no explicada • Distensión abdominal no significativa

41. Vía enteral • Comenzar con 10 ml/hora si el paciente está con dosis altas de inotrópicos o tiene falla gastrointestinal • Progresar de acuerdo a monitorización • Controlar aumentos de PIA

42. Vía parenteral • En combinación con la enteral • Usar mezclas de lípidos que contengan aceite de pescado • Usar glutamina (?????!!!!!) • Usar otros antioxidantes (selenio, etc.)

43. NO SER AGRESIVO, NO SOBRECARGAR • META: CUIDADO METABÓLICO

44. gracias