Lecture critique d’un article médical original (LCA)

1. Lecture critique d’un article médical original (LCA) Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck Chauvin Département de Santé Publique Institut de Cancérologie de la Loire Aurelie.bourmaud@icloire.fr Référence : L.R SALMI Lecture critique et communication médicale scientifique Elsevier

2. PLAN • Introduction • Résumé • Questions • Focus : les différents types d’études • Focus : la méthode, les biais • Focus : la méthode, l’analyse statistique

3. 1. Introduction

4. 1.INTRODUCTION « Former des praticiens capables d’une lecture éclairée, objective et critique des résultats scientifiques pour une exploitation raisonnable de ces résultats dans leur pratique » Épreuve lecture critique :

5. 1.INTRODUCTION • Épreuve : • 6 à 10 questions portant sur une liste de 24 « objectifs pédagogiques » : 70 % de la note • Rédaction d’un résumé structuré < 250 mots : 30 % de la note

6. PRINCIPES DE L’EPREUVE • L’épreuve porte sur des articles : • Médicaux scientifiques originaux : • étude d’observation • Étude expérimentale • traitant d’un sujet du programme D3-D4 • Issus d’une revue médicale avec comité de lecture • En français (articles primitivement en français ou traduits d’une autre langue). • Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou partiellement s’ils sont trop longs. • Seront supprimés : • Le résumé de l’article • Le noms des auteurs et le nom de la revue

7. DEROULEMENT DE L’EPREUVE • Rédactionnelle, 3 heures ; • 10% de la note totale des ECN (5% en 2009 puis 10% dès 2010). • Phrases construites. Style télégraphique non accepté. Les abréviations ne sont pas admises (sauf celles du site du CNCI). • Deux parties : un résumé (20% de la note) et des questions (80 % de la note). • Le résumé : structuré en fonction du contenu de l’article. Il comporte généralement : objectifs de l’étude, matériel et méthodes, résultats et conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots. • 6 à 10 questions sur les objectifs pédagogiques.

8. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES • Pourquoi les CONNAÎTRE • Les questions permettent de vérifier que les objectifs pédagogiques de la LCA sont acquis. • La connaissances des objectifs pédagogiques permet de repérer et lister les mots-clés qui seront utilisés dans le résumé et les réponses au questions • Les objectifs pédagogiques permettent de constituer la grille de lecture des articles

9. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES • Pourquoi les CONNAITRE • Ils permettent de voir que la méthodologie des études est le point central de cette épreuve. • Ils permettent de définir les notions de base qui doivent être IMPERATIVEMENT connues pour réussir une LCA. • Ils permettent aussi de savoir où s’arrêter dans son apprentissage : les données trop spécialisées ne vous seront pas demandées

10. 2. Le résumé

11. 2. STRUCTURE d’un ARTICLE • Objectif ECN : « Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs ». • IMRAD : • Introduction • Objectif • Méthode • Résultats • Discussion-conclusion

12. A faire absolument • Marquer les titres • Les mettre en évidence • Ne mettre qu’un mot plutôt que plusieurs : • « matériels et méthodes »: • Écrire « méthodes » !

13. En général : points en moins • Pas de « nous », « je » ou de « ils » • Tourner la phrase différemment : « Les facteurs pronostiques retrouvés sont :… » • Ne jouez pas avec le nombre de mots : ne dépassez pas la limite, même si cela ne coûte pas encore de point • Pas de bétise plus grosse que vous !

14. Structure : c’est le plus important • IMRAD : • Introduction-Objectif • Méthode • Résultats • Discussion-conclusion

15. Introduction • Seulement l’OBJECTIF! • Le reste : pas de point • Schéma expérimental • Critère de jugement • Type d’étude • Population étudiée

16. METHODE : le plus important • La plupart des mots clés sont ICI • Schéma expérimental • Description de la population • Critères inclusion-exclusion • Critères principal et secondaires de jugement • Protocole étudié • Analyse statistique • Pas de résultats dans la méthode!

17. RESULTATS : • Très important aussi : • Les décrire • Avec le type d’analyse pratiquée • Avec les données de variabilités statistiques : p, IC95% • PAS d’interprétation des résultats dans ce chapitre • PAS de méthode dans ce chapitre

18. CONCLUSION • Interprétation des résultats • Limites de l’étude • Ce qu’il reste à faire • Pas le temps pour autre chose ! On ne parle pas dans un résumé de la partie de la discussion qui s’appelle :« comparaison avec la littérature »

19. AU TOTAL • La Méthode et les résultats doivent représenter la majorité de votre résumé • AIDEZ-VOUS DU TEXTE ! • Pour les mots clés ! • Pour les limites : les auteurs sont meilleurs que vous en LCA • On ne vous choisira jamais un article complètement pourri ! Faites confiance à l’auteur en premier lieu.

20. Conclusion du résumé • Faites la chasse aux mots clés, ils seront quasiment toujours dans le texte • Aidez-vous des questions pour rédiger votre résumé : • Question : quel est le critère principal de jugement ? • Dans le résumé : ce critère sera un mot clé !

21. 3 Les questions

22. Règles générales • Ne pas sauter de question parce qu’on ne les a pas vu ! • Connaître son épidémiologie et son analyse statistique par cœur : pas ce qui est compliqué, mais ce qui est élémentaire.

23. Règles générales : en vrac • La justification d’une étude se trouve dans l’introduction, à la fin, juste avant l’objectif : • INTRODUCTION : • Contexte • Justification de l’étude : à recopier telle quelle ! • Objectif : idem • Puis c’est le paragraphe METHODE

24. Règles générales : en vrac • Un critère de jugement c’est une variable. • Une donnée chiffrée, objective : • Une tension artérielle, la survie, la qualité de vie, la durée de séjour, etc… • Sa mesure, sa comparaison entre deux groupes traduit l’efficacité du traitement que vous étudiez. • Ce n’est pas « une différence entre », « une évolution » , c’est le chiffre en lui-même

25. Exemple : critère de jugement Une étude compare l’efficacité de deux chimiothérapies (A et B )dans un cancer le critère de jugement est la durée d’aplasie sous chimiothérapie. La chimiothérapie A sera plus efficace que la chimiothérapie B si la durée d’aplasie y est moins longue qu’avec la chimio B. La durée d’aplasie (critère de jugement) sera mesurée dans les deux groupes, puis comparée. => Le critère de jugement n’est pas la comparaison des durées. C’est la durée.

26. 4 Focus sur les différents types d’études

27. Les différents types d'études Expérimentale Observation Étiologique/ analytique Descriptive Essai contrôlé non randomisé Essai contrôlé randomisé Transversale Cas-témoin Cohorte

28. LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES Observationnelles : pas d’intervention du scientifique • transversale : cliché d’une population, état des lieux. Pas d’interprétation ou d’explication, d’évolution possible (exemple du recensement) • Cas-témoin :étude rétrospective dans laquelle les caractéristiques des malades (les cas) sont comparées à celles de sujets indemnes de la maladie (les témoins), choisis pour leur comparabilité au malade , sur certains facteurs. Proportion choisie. • Cohorte: • étude prospective, parfois rétrospective • dans laquelle un groupe de sujets exposés (à des facteurs de risque d'une maladie ou à un traitement particulier) est suivi pendant une période et comparé à un groupe contrôle non exposé. Ces deux groupes respectent les proportions de la population étudiée, rien n’est contrôlé. • Population suivie jusqu’à l’apparition de la maladie • Étude conforme à l’éthique pour l’exposition aux facteurs de risques: exposition non provoquée par l’investigateur.

29. Schéma d ’une étude de cohorte MALADIE Population Groupe exposé Nb cas ? Échantillon («cohorte») Affectation non contrôlée par l’étude Nb cas ? Groupe non exposé Exposition au risque Constitution de la cohorte Analyse de la cohorte Sens de la recherche

30. LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES Expérimentales : intervention du scientifique • randomisée contrôlée :étude expérimentale où les patients sélectionnés sont répartis de manière aléatoire entre deux groupes: • l’un reçoit le traitement • l’autre la thérapeutique contrôle (placebo, TT standard) La répartition au hasard rend les deux groupes comparables en tous points, excepté en ce qui concerne l’intervention LE GOLDSTANDART en recherche clinique : plus forte présomption de causalité, d’efficacité

31. Avantages et inconvénients (mots clés en gras) : A savoir impérativement

32. 5 Focus sur les biais et la méthode de gestion des biais

33. MATERIELS ET METHODES Objectif de cette section : • Décrire avec précision ce qui a été fait pour répondre à la question posée • Convaincre le lecteur que ce qui a été fait était valide • Fournir suffisamment de détails pour que l’étude soit reproductible

34. MATERIELS ET METHODES • L’aveugle et le double aveugle • Aveugle : le malade • Double aveugle : le médecin aussi • Triple aveugle : l’évaluateur du critère de jugement

35. MATERIELS ET METHODES • L’analyse statistique • En intention de traiter • Avec gestion des données manquantes • L’effet du traitement est donné avec son amplitude (part de réduction ou d’augmentation) et sa précision (variabilité)

36. MATERIELS ET METHODES • Pourquoi il est important que ces données soient présentent : • Pour limiter les biais de l’étude : biais = erreur systématique non liée au hasard (différent des fluctuations d’échantillonnage) • La randomisation permet de rendre les deux groupes comparablespour tous les facteurs (phrase à mots clés), connus et inconnus. • Le contrôle, l’appariement (cas-témoin) permet de rendre les deux groupes comparables pour les facteurs d’appariement, mais restent non comparables pour les facteurs non contrôlés • Le double aveugle et l’ ITT permet, pendant la réalisation de l’étude et l’analyse de garder la comparabilité (mot clé) des deux groupes

37. Les BIAIS • Biais de sélection : • Les biais de sélection sont liés à la constitution de l’échantillon d’étude au sein de la population. • Les différents biais de sélection : • la constitution d’un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets volontaires : biais du volontaire) ; • les non-réponses à une enquête ; • le recrutement de témoins non représentatifs de la population générale (biais de Berkson) ; • les sujets perdus de vue

38. Les BIAIS • Biais d’information : • erreur systématique de mesure de l’exposition ou de la maladie. Ils conduisent à mal classer les sujets en « malades / non malades » ou en « exposés / non exposés ». • Les différents biais d’Information • Biais lié à l’enquêteur : différence d’évaluation de l’exposition au risque selon les groupes • Biais lié à l’enquête : différence d’évaluation de l’exposition par le sujet selon les groupes (biais de mémorisation entre cas et témoins) • Biais lié à la mesure de l’exposition : appareil, dosage etc…

39. Les BIAIS • Biais de confusion • Distorsion de l’estimation de la relation entre l’exposition et la maladie, liée à l’intervention d’un facteur qui : • est associé à l’exposition • est un facteur de risque de la maladie (ou facteur pronostique), indépendamment de l’exposition • n’est pas dans le chemin causal entre le déterminant principal et la variable dépendante

40. Biais de confusion Exposition (E) Évènement (M) Facteur de confusion (FC)

41. MATERIELS ET METHODES • Biais à rechercher dans une étude: • De sélection de la population : si pas de randomisation , les groupes peuvent ne pas être comparables • De suivi : si pas d’aveugle • D’attrition : si des patients se retirent d’un groupe plus que d’un autre • D’évaluation : si pas de double aveugle • D’analyse : si pas d’ITT ou de gestion des données manquantes • De confusion : si pas d’analyse multivariée de prévue

42. 6 focus sur l’analyse statistique

43. Analyse statistique • Base de statistiques: • Sur les hypothèses • Sur les risques consentis : α, β, puissance • Sur la distribution d’une variable, ses caractéristiques • Sur la notion de paramétrique, non paramétrique • Sur les tests qui en découlent • Sur la notion d’analyse univariée – significativité • Sur la notion d’analyse multivariée - indépendance • Sur la notion de variabilité : IC, p • Sur la notion de précision : RR, OR, p • Sur la notion de significativité

44. A RETENIR • Cherchez les mots clés dans le texte • Aidez le correcteur : mots clés en majuscule • Suivez l’article : en général il n’est pas mauvais • Suivez la structure IMRAD, vous n’oublierez rien • Connaissez par cœur la structure du paragraphe méthode et la signification des données statistiques