AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

1. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL FRANCISCO ALEXANDRE CUNHA- R3 DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA- HUMI

2. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL INDICAÇÕES A) Condições maternas: - Síndromes hipertensivas - Diabetes tipo I - Nefropatiacrônica - Doenças cardíacas cianóticas - Hemoglobinopatias(SS, CC, talassemia S) - Lúpus - Síndrome Antifosfolípides - Hipertireoidismo B) Condições relacionadas à gestação: - Pré-eclampsia - Diminuição de MF - Oligoidrâmnio - Poliidrâmnio - Crescimento intra-uterino restrito - Gestação prolongada - Aloimunização - Perda fetal anterior sem causa aparente - Gestação múltiplas (crescimento discrepante)

3. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL MÉTODOS • Doppler das artérias umbilicais/ducto venoso • Perfil Biofísico fetal • Cardiotocografia • Mobilograma • Teste de estimulação sonora • Auscultação fetal intermitente • Microanálise do sangue fetal • Oximetria fetal de pulso • Aminioscopia • ECG fetal

4. MOBILOGRAMA • Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h. • Inatividade: • <3movimentos fetais em 1h. • Redução percentual no padrão de movimentação anterior. • Sensibilidade de 85-95%. • Especificidade de 40%-70%.

5. “A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a não observação.” (Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

6. CARDIOTOCOGRAFIA • Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF). • Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco. Sensibilidade • Acima 95% • 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1sem Especificidade • Baixa • Alto Valor Preditivo Negativo • 40-60% FP (prematuros) • Complementar!

7. CARDIOTOCOGRAFIA • Parâmetros: • FCF basal: 120-160bpm. • Variabilidade da FCF: 10-25 bpm • Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações • Desacelerações: queda da FCF de duração e intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações

8. CARDIOTOCOGRAFIA • Bradicardia < 110 bpm: • Bloqueio cardíaco, hipotermia materna, hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.

9. CARDIOTOCOGRAFIA • Taquicardia > 160 bpm: • Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.

10. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Comprimida • Amplitude 5-10 bpm • Fármacos depressores SNC • Hipoxemia fetal • Sono fetal (estimular)

11. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Ondulatória ou oscilatória • Amplitude: 10-25bpm • Padrão normal

12. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Saltatória • Amplitude > 25 bpm • Compressões funiculares de curta duração decorrentes de intensa atividade motora fetal

13. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES ESPICAIS ou DIP 0 : • Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. • Relaciona-se com movimentos fetais.

14. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES PRECOCE ou DIP I : • Imagem em espelho da contração uterina • Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. • Compressão do polo cefálico durante a contração. • Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e período expulsivo • Na CTG basal: associada a oligoâmnio

15. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES TARDIAS ou DIP II : • Desacelerações simétricas e recorrentes • Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg em relação a contração uterina • Marcador biofísico que melhor se correlaciona com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)

16. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS ou DIP III : • Motivadas por compressão da a. umbilical (funículo) • Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural • Queda e retorno a linha de base abruptos • Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) • Condições predisponentes: • Oligoâmnio • Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)

17. CARDIOTOCOGRAFIA DIP III DESFAVORÁVEL: • Queda ≥ 70bpm. • Duração > 60s. • Recuperação lenta. • Recuperação da FCF em níveis inferiores • Perda da oscilação. • Desaceleração bifásica (forma em W) • Ausência de aceleração inicial ou secundária

18. CARDIOTOCOGRAFIA • INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

19. ESTÍMULO SONORO Teste de estimulação sônica com buzina • CTG com feto hipoativo ou inativo • Utilizar sons entre 60 – 115dB. • Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo cefálico. • Duração 3 – 5s. • Aguardar até 3min.

20. ESTÍMULO SONORO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS • Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min • Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min • Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora

21. ESTÍMULO SONORO “Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidadeperinatal com o uso da CTG anteparto.” (Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowanLesley)

22. PERFIL BIOFÍSICO FETAL • O PBF é o método da propedêutica do bem estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biofísicas e o vLA. Manningetal, 1980 • Parâmetros de observação: • FCF (reatividade cardíaca) – CTG • Tônus fetal • Movimentos respiratórios fetais • Movimentos corpóreos fetais • Volume do líquido amniótico MARCADOR CRÔNICO MARCADORES AGUDOS

23. PERFIL BIOFÍSICO FETAL INDICAÇÕES • Fator de risco materno e/ou fetal, que necessite de acompanhamento da vitalidade • Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos) • Complementar CTG normal • Arritmias cardíacas fetais • Mães usuárias de drogas que atuem na FCF

24. PERFIL BIOFÍSICO FETAL METODOLOGIA DO EXAME • IG mínima = 25 semanas • Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização). • Duração = 30 minutos • Pontuação = 0-10

25. PERFIL BIOFÍSICO FETAL TEORIA DA HIPÓXIA GRADUAL CTG MOV. RESP. FETAIS MOV. CORPÓREOS FETAIS TÔNUS FETAL (Vintzleoset al., 1987) po2

26. SOFRIMENTO FETAL • AGUDO RISCO IMEDIATO DE MORTE FETAL • CRÔNICO RESTRIÇÃO DO CRESC. FETAL MORTE FETAL

27. SOFRIMENTO FETAL Diminuição das trocas CO2 O2 ÍONS H ACIDOSE RESP. METABOLISMO ACIDOSE MET. ANAERÓBICO

28. PERFIL BIOFÍSICO FETAL MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas): HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO Diminuição do volume do líquido amniótico

29. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

30. PERFIL BIOFÍSICO FETAL INTERPRETAÇÃO CLÍNICA • Pontuação ≥ 8: • Bom prognóstico fetal e perinatal • Pontuação < 8: • Maior vigilância do feto ou • Interrupção da gestação • Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro

31. PERFIL BIOFÍSICO FETAL • Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco. • Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal). (Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

32. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA TERRITÓRIOS AVALIADOS Circulação Útero-Placentária • Artérias uterinas Circulação Feto-Placentária • Artérias umbilicais • Veia umbilical Circulação Fetal • Arterial • Artéria Cerebral Média • Venoso: Veia cava inferior • Ducto Venoso

33. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA sístole diástole Índice de resistência: S-D/S

34. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

35. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA • Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura • Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI. • Insonar bilateralmente as aa. uterinas ARTÉRIAS UTERINAS

36. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) • Circulação placentária • Fluxo de baixa resistência • Componente diastólico é ausente até 14-15s • Fluxo diastólico progressivamente

37. AU

38. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) • Fluxo de alta resistência • Baixas velocidades diastólicas

39. ACM Normal: Sístole elevada e telediástole baixa (índice de resistência > 75 %) Alterada: aumento da telediástole e índice de resistência menor (vasodilatação compensatória)

40. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue Vasodilatação cerebral Aumento da RVP Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU) ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO

41. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DESCENTRALIZAÇÃO • Mecanismos compensatórios são superados (perda da capacidade de redistribuição do fluxo) • Descompensação cardíaca e edema cerebral • Avaliação laboratorial = hipercapnia • Sinais de SFA na CTG e no PBF

42. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA • Ausência de fluxo diastólico final (DZ) • Inversão do fluxo diastólico final (DR) • Grave comprometimento da oxigenação fetal • Pobres resultados perinatais • Mortalidade perinatal: • 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)

43. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DUCTO VENOSO Hipóxia fluxo no DV oxigenação cardíaca e cerebral Agravamento da hipóxia RVP fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial Achados refletem: • Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal • Acidemia fetal • Altas taxas de mortalidade perinatal

44. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DZ e DR: Quando interromper? • Peso fetal e a idade gestacional • Asfixia intra-útero X Prematuridade DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000g DR = 28 sem IMIP, 2005

45. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA CONDUTA Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia IG ≥ 34S IG<34S INTERRUPÇÃO CONSERVADORA

46. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA IG < 34 SEMANAS: • Internação • Corticoterapia • CTG diária • PBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48-72h) • Perfil hemodinâmico fetal dependendo da gravidade do caso

47. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO: • Agravamento do quadro clínico materno • IG > 34 semanas ou maturidade comprovada • CTG alterada • PBF < 6 • ILA < 5 • Doppler do DV com onda “a” (sístole atrial) zero ou reversa • Diástole reversa na artéria umbilical

48. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA *coticóide

49. Obrigado!!!