Εντατικολογία ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 14.00-16.00

Εντατικολογία ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 14.00-16.00 Οκτώβριος:5,12,19,26 Νοέμβριος:2,9,16,23,30 Δεκέμβριος:7,14,21 Ιανουάριος 2008: 11 Διδάσκοντες: Γ.Μπαλτόπουλος, Λ.Γρηγοράκος, Π.Μυριανθεύς, Γ.Φιλντίσης & Μέλη της κλινικής Βιβλία: CURRENT ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΙΑ Διάγνωση &Θεραπεία Frederic S.Bongard, Darryl Y.Sue, Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Άσκηση (07.00-14.00): Ομάδα Α : Δευτέρα, Τρίτη, Τετάρτη από 8/10 - 22/10 (8,9,10,15,16,17, 22/10/06) Ομάδα Β : Τρίτη, Τετάρτη από 23/10-13/11 (23,24, 30,31/10/07 & 6,7,13 /11/07) Εξετάσεις: Ερωτήσεις πολλαπλών απαντήσεων Καθηγητής Γ.Ι.Μπαλτόπουλος Διευθυντής Πανεπιστημιακής Κλινικής Εντατικής Νοσηλείας στο Γ.Ν. ΚΑΤ 5 Οκτωβρίου 2007

Φιλοσοφία και αρχές Εντατικής θεραπείας • Η ελληνική πραγματικότητα • Ηθικά και νομικά θέματα στη ΜΕΘ • Πολυοργανική ανεπάρκεια • Ψυχιατρικά προβλήματα

Εντατικολογία-Εντατική ΘεραπείαΧαρακτηριστικά • Η εντατική θεραπεία είναι μοναδική ανάμεσα στις ειδικότητες. • Ειδικότητα: εστία ενδιαφέροντός της • ένα μόνο σύστημα του σώματος • μια συγκεκριμένη θεραπεία • μια συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα • Εντατική θεραπεία: απευθύνεται σε ασθενείς με μια μεγάλη ποικιλία νόσων • Όλοι έχουν εξαιρετικά σοβαρή νόσο ή σοβαρή πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών από τη νόσο ή τη θεραπευτική αγωγή • Οι εντατικολόγοι βελτιώνουν την πρόγνωση των βαρέως πασχόντων;

If you can keep your head when all about you are losing theirs and needing help from you; If you can treat a mans heart and lungs and kidneys, but remember to treat his family too; If you can wean and not be tired by weaning, Or, ventilate without too many sighs, Or, intubate, whilst the oximeter is screaming, And yet don't look too good, nor talk too wise; If you are not afraid to get your hands dirty; But always remember to wash them clean again; If you can meet with inflammation and infection And treat those two imposters just the same; If you can force a heart and nerve and sinew To serve their turn long after they are gone, And yet still find the knowledge in you To recognise when you have pushed them for too long; If you can talk with drug reps and keep your virtue, Or teach your staff- nor lose the common touch; If neither surgeons nor physicians can hurt you; If all men count on you, but none too much; If you can fill when filling's indicated Yet diurese - when the fillings done; Yours is the Unit and everything that's in it, And - which is more you ‘re an Intensivist my son! Jeremy Cohen, Gold Coast Hospital What is an intensivist With apologies to Rudyard Kipling!!!If

Αν μπορείς να μην χάνεις το μυαλό σου όταν οι άλλοι έχουν χάσει το δικό τους και χρειάζονται την βοήθεια σου. Αν μπορείς να φροντίζεις την καρδιά, τους πνεύμονες και τους νεφροώς του αρρώστου, χωρίς να ξεχνάς και την οικογένεια του . Αν μπορείς να απογαλακτίσεις τον άρρωστο από τον αναπνευστήρα και να μην εξαντληθείς από τον απογαλακτισμό Ή να τον αερίσεις χωρίς πολλούς αναστεναγμούς Ή να τον διασωληνώσεις, όταν το οξύμετρο χτυπάει συναγερμό Και δεν το παίζεις ωραίος ούτε σοφός . Αν δεν φοβάσαι να λερώσεις τα χέρια σου αλλά πάντα θυμάσαι να τα πλένεις; Αν τα πας καλά με την φλεγμονή και τη λοίμωξη και τις θεραπεύεις σωστά; Αν μπορείς να ενδυναμώσεις μια καρδιά, ένα νεύρο, ένα μυ, ώστε να επανέλθουν στην ποοτέρα κατάσταση τους και εξακολουθείς ακόμη να έχεις την σοφία να μην το παρακάνεις Αν μπορείς να μιλάς με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και να κρατάς την αξιοπρέπεια σου, Ή να διδάσκεις το προσωπικό χωρίς να χάνεις το συνήθη ρυθμό.; Αν δεν μπορούν να σε πληγώσουν οι χειρουργοί ή οι παθολόγοι; Αν όλοι ποντάρουν σε σένα αλλά κανένας τους πάρα πολύ; Αν μπορείς να γεμίσεις το κυκλοφορικό του αρρώστου όταν χρειάζεσαι και ακόμη να διουρήσεις τον άρρωστο– όταν η κυκλοφορία είναι γεμάτη; Δική σου είναι η ΜΕΘ και ότι υπάρχει σε αυτή, Και το σημαντικότερο – είσαι εντατικολόγος παιδί μου! Jeremy Cohen, Gold Coast Hospital What is an intensivist With apologies to Rudyard Kipling!!!If

An Intensivist knows and practises the 4 rules of Intensive Care (with humblest apologies to Les Galler, Stephen Streat and the Department of Critical Care Medicine, Auckland Public Hospital) • Oxygen is good (actually we can debate that one, but that's another story) • Air goes in and out (things are definitely better when air does this)- we've recently jet ventilated a patient for about 130 days with massive air leaks and ARDS- and she is now back at college studying to be a travel consultant, but I digress • Blood goes round and round (surgeons sometimes mix up this rule and we find blood going in and out....and in... and out) • It doesn't matter how much mayonnaise you pile on to chicken shit; it will NEVER taste like chicken salad. Most family discussions are about putting this rule to them in a nice way.

Loeb's laws 1. If you don't know what to do, do nothing 2. If what you're doing is working, carry on doing it 3. if what you're doing is not working, stop it 4. Above all else, keep the patient out of the hands of the surgeons!

1 Members of the Task Force L.G. Thijs (Chairman), G. Baltpoulos (Greece), J.K. Bion (UK) , J. Carlet (France) · J. Eklund (Sweden), P. Ferdinande (Belgium) ,A. Frutiger (Switzerland) · G. Iapichino (Italy) · R.P. Moreno(Portugal), J.M. Pimentel (Portugal), M. Planas (Spain), G. Ramsay (Netherlands), K. Rheinhart (Germany), D. Reis Miranda (Netherlands) · H. Steltzer (Austria) · R.J.M. Strack van Schijndel (Netherlands), J. Strøm (Denmark), J. Takala (Finland)

Συστάσεις για την φροντίδα ρουτίνας στον ασθενή της ΜΕΘ 1 • Αξιολογείστε • την παρούσα κατάσταση • το ιστορικό της περιόδου από την προηγούμενη αξιολόγηση • τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης • Συσχετίστε τις αλλαγές στα ζωτικά σημεία με τη χορήγηση των φαρμάκων καθώς και άλλες αλλαγές, χρησιμοποιώντας χρονολογικό διάγραμμα νοσηλείας • Ανασκοπείστε • τα ζωτικά σημεία κατά την περίοδο από την τελευταία ανασκόπηση • το ιστορικό λήψης φαρμάκων, συμπεριλαμβανόμενων και των συνεχών εγχύσεων: • Διάρκεια και δόση • Αλλαγές στη δόση ή στη συχνότητα λόγω μεταβολών στη νεφρική και ηπατική λειτουργία ή λόγω άλλου φαρμακοκινητικού λόγου • Αλλαγές στην οδό της χορήγησης • Πιθανές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις

Συστάσεις για την φροντίδα ρουτίνας στον ασθενή της ΜΕΘ 2 • Ανασκοπείστε, αν ενδείκνυται: • Το διάγραμμα της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας • Τα διαγράμματα των αιμοδυναμικών καταγραφών • Τα διαγράμματα με τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων • Τα διαγράμματα άλλων καταγραφών παρακολούθησης • όλα τα προβλήματα, προσθέτοντας, ενημερώνοντας, συσχετίζοντας ή αφαιρώντας προβλήματα ανάλογα με τις ενδείξεις. • την υποστηρικτική φροντίδα: • Ενδοφλέβια υγρά • Θρεπτική κατάσταση και υποστήριξη • Προφυλακτική θεραπεία και υποστήριξη • Διάρκεια παραμονής των καθετήρων και άλλων επεμβατικών συσκευών στην θέση τους • Συγκεντρώστε τις παρατηρήσεις • των νοσηλευτών, των φυσιοθεραπευτών του αναπνευστικού, του ασθενή, της οικογένειας κ.α • Ανασκοπείστε και ζυγίστε τους κινδύνους συγκριτικά με τα οφέλη, της εντατικής θεραπείας.

Παρουσίαση αρρώστου 1 • Ονοματεπώνυμο – ΗλικίαΑιτία εισόδουεπιγραμματικά • Προϋπάρχοντα Νοσήματα Ημέρα νοσηλείας • ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ Μ.Ε.Θ • Τονίζεται το σύστημα που πάσχει περισσότερο. Προτιμάται η παρουσίαση αυτών που ο άρρωστος έχει και όχι αυτών που δεν έχει, εκτός ειδικών περιπτώσεων π.χ. δεν έχει εντερικούς ήχους και δεν παίρνει οπιούχα, δεν επικοινωνεί και δεν παίρνει καταστολή. • Κεντρικό & Περιφερικό Νευρικό Σύστημα • Λαμβάνει Καταστολή? Επίπεδο συνείδησης, Κόρες (μέγεθος, αντίδραση), GCS, Πυραμιδική Συνδρομή? Παρέσεις περιφερικών νεύρων. • Καρδιαγγειακό Σύστημα • Αρτηριακή Πίεση, Σφύξεις, Καρδιακή Παροχή (θερμοκρασία άκρων, οιδήματα, διούρηση, περιφερικές σφύξεις), ΚΦΠ, Κεντρικές Γραμμές (ημέρα). • Αναπνευστικό Σύστημα • Τύπος Αναπνοής (ΜΥΑ, Τραχειοστομία, Αυτόματη αναπνοή) Ανταλλαγή αερίων αίματος (μίγμα εισπνεόμενου οξυγόνου – FiO2, PaO2), CXR (Ακτινομορφολογία), Ρεολογία Εκκρίσεων (ποσότητα – ποιότητα), Σωλήνες παροχέτευσης, Φυσικοθεραπεία. • Γαστρεντερικό Σύστημα • Ανώτερο: ρινογαστρικός σωλήνας (σίτιση ή παροχέτευση), • Κατώτερο: εντερικοί ήχοι (συχνότητα, ποιότητα), κενώσεις (αριθμός, είδος, ποιότητα), Σωλήνες παροχέτευσης. • Νεφροί • Ισοζύγιο υγρών 24ώρου, Ποσότητα ούρων 24ώρου, Οξεοβασική ισορροπία, Νεφρική Ανεπάρκεια? • Ενδοκρινικό Σύστημα • Σάκχαρο (ΣΔ), Να+ (Άποιος Διαβήτης), Θυρεοειδής, Επινεφρίδια. • Γ. Μπαλτόπουλος - Π. Μυριανθεύς , Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ, Νοσοκομείο ΚΑΤ

Παρουσίαση αρρώστου 2 • Μυοσκελετικό Σύστημα - Θρέψη • Κακώσεις οστών – αρθρώσεων – μυών, Κατάγματα, Οστεώσεις, Αγκυλώσεις, Κινησιοθεραπεία. • Δέρμα • Εκδορές, Έλκη, Κατακλίσεις, Δερματίτιδες, Εξανθήματα. • Εξετάσεις Αίματος • Γενική αίματος, Γενική Ούρων, Πήξη, Ηπατική Βιολογία, Νεφρική Λειτουργία, Ηλεκτρολύτες, Ειδικές Εξετάσεις. • Καλλιέργειες • Αίματος, Βρογχικών Εκκρίσεων, Ούρων, ΕΝΥ, Πύου, Άλλων βιολογικών υγρών. • Απεικονιστικές Εξετάσεις • Αξονική τομογραφία, Μαγνητική τομογραφία, Αγγειογραφία, Υπέρηχοι, Άλλες. • Φάρμακα • Καταστολή, Αναλγησία, Γαστροπροστασία, Αντιπηκτικά (ΧΜΒΗ), Αντιβιοτικά, Ινότροπα – Αγειοσυσπαστικά, Βρογχοδιασταλτικά, Άλλα. • Νοσηλευτική φροντίδα τραχειοσωλήνα, στόματος, δέρματος, οφθαλμών, κεντρικών γραμμών, παροχετεύσεων, τραυμάτων κ.λ.π. • Συμπεράσματα: • Διάγνωση - Βαρύτητα Νόσου • Προβλήματα – Προτεινόμενες Λύσεις • Σύμβουλοι Ιατροί • Ενημέρωση Οικογένειας • Γ. Μπαλτόπουλος - Π. Μυριανθεύς , Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ, Νοσοκομείο ΚΑΤ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτόμαστε Λοιμώξεις, Ανθεκτικά στελέχη Γαστρίτιδα από στρες Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή Επιδείνωση της κακής διατροφής Άτονα έλκη Σωστή τοποθέτηση των καθετήρων και των σωλήνων Επιπλοκές διαγνωστικών τεστ Ψυχοκοινωνικές ανάγκες και προσαρμογές Υπενθυμίσεις Αλλαγή μολυσμένων γραμμών Η2-αναστολείς, αντιόξινα ή σουκραλφάτη Προφύλαξη για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση; Εντερική ή παρεντερική διατροφή Αλλαγή στην αντιβίωση; Ακτινογραφία θώρακος μετά την τοποθέτηση γραμμών Ανασκοπείστε τις γνωστές αλλεργίες από τα φάρμακα ΓΕΝΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΗΝ ΜΕΘ 1

Πράγματα που πρέπει να σκεφτόμαστε Τοξικότητα φαρμάκων Ανάγκη για βιταμίνες Φυματίωση, περικαρδιακή νόσο, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, μυκητιασική σήψη Αποκλείστε το μυοκαρδιακό έμφραγμα, τον πνευμοθώρακα, την υπερογκαιμία ή την υπογκαιμία, την μειωμένη νεφρική λειτουργία με φυσιολογική κρεατινίνη ορού, τα σφάλματα στη χορήγηση των φαρμάκων ή στη καταγραφή τους, την πνευμονική αγγειακή νόσο, και τις νόσους που σχετίζονται με τον HIV. Υπενθυμίσεις Ελέγξτε για προσαρμογές στη δόση των φαρμάκων Παυσίπονη αγωγή και καταστολή Ζυγίστε τον ασθενή Χορηγήστε τα φάρμακα από το στόμα, αν είναι δυνατό Πράγματι χρειάζεται τον αρτηριακό καθετήρα ο ασθενής; Δώστε τη θειαμίνη νωρίς ΓΕΝΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΗΝ ΜΕΘ 2

Πράγματα που πρέπει να σκεφτόμαστε Θέστε στόχους για κατάλληλη θρεπτική υποστήριξη Αποφύγετε ή ελαχιστοποιήστε την καταβολική κατάσταση Επίκτητη ανεπάρκεια βιταμίνης Κ κατά την παραμονή στην ΜΕΘ Αποφυγή υπερβολικής πρόσληψης υγρών Διάρροια (δυσανεξία στη λακτόζη, χαμηλή πρωτεΐνη, υπερωσμωτικότητα, φαρμακοεπαγώμενη, λοιμώδης) Υπενθυμίσεις Υπολογίστε τις θερμιδικές και πρωτεϊνικές ανάγκες. Αρχική ποσότητα 30 kcal/kg και 1,5g πρωτεΐνης/kg Κανονικό φαγητό> εντερική διατροφή Εντερική διατροφή > παρεντερική διατροφή στους περισσότερους ασθενείς. Αυξημένες θερμιδικές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις σε πυρετό, λοίμωξη, εκνευρισμό, οποιαδήποτε συνεχόμενη φλεγμονώδη διαδικασία, ορισμένα φάρμακα. Προσαρμόστε τη λήψη πρωτεϊνών στη νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1

Πράγματα που πρέπει να σκεφτόμαστε Ελαχιστοποιήστε και προλάβετε την υπεργλυκαιμία Προσαρμογή της υποστήριξης ή του είδους της διατροφής σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια Πρώιμες επιπλοκές επανασίτισης Οξεία ανεπάρκεια βιταμινών Υπενθυμίσεις Αλβουμίνη ορού = βασικός δείκτης της θρεπτικής κατάστασης. Δώστε βιταμίνη Κ Σκεφτείτε την πιθανότητα χρησιμοποίησης φόρμουλας για τη μείωση του όγκου (τόσο εντερικής όσο και παρεντερικής). Δώστε φώσφορο νωρίς κατά τη διάρκεια της επανασίτισης. Σχεδιάστε τη χορήγηση ινσουλίνης σε Ολική Παρεντερική Διατροφή. Ελέγξτε την υπεργλυκαιμία (γλυκόζη <110-120 mg/dL). ΔΙΑΤΡΟΦΗ 2

Πράγματα που πρέπει να σκεφτόμαστε Έλλειμμα όγκου, υποάρδευση, χαμηλή καρδιακή παροχή, καταπληξία. Νεφροτοξικά φάρμακα Απόφραξη της εξόδου των ούρων Διάμεση νεφρίτιδα Εκδήλωση συμπτωμάτων συστηματικής νόσου, πολυοργανική ανεπάρκεια Βαθμός προϋπάρχουσας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας Υπενθυμίσεις Μετρήστε:Νa+, Cl- ούρων,κρεατινίνη και ωσμωτικότητα Διορθώστε τον όγκο- Διακόψτε τα νεφροτοξικά φάρμακα -Προσαρμόστε τη δόση τους Συμβουλευτείτε νεφρολόγο για αιμοδιάλυση ή άλλη θεραπεία- προσαρμόστε τη δόση των φαρμάκων Υπερηχογράφημα νεφρών αν ενδείκνυται Ελέγξτε τον καθετήρα και αντικαταστήστε τον αν υπάρχει ένδειξη Σταματήστε τη συμπληρωματική χορήγηση καλίου αν ενδείκνυται- Προσαρμόστε τη δίαιτα (Na+, πρωτεΐνη, κτλ.) Ζυγίστε τον ασθενή σε καθημερινή βάση. ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ"The dumbest kidney is smarter than the smartest physician"

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Επάρκεια οξυγόνωσης Επιδείνωση λόγω λοίμωξης, υποσιτισμού, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Εκκρίσεις στους αεραγωγούς Άλλα ιατρικά προβλήματα (συνυπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια) Υπόταση και χαμηλή καρδιακή παροχή ως απάντηση σε αερισμό με θετική πίεση Υπονατριαιμία, SIADH Σοβαρή πνευμονική υπέρταση Στέρηση ύπνου Συνυπάρχουσα μεταβολική αλκάλωση Υπενθυμίσεις Πρέπει ο ασθενής να είναι διασωληνωμένος ή σε μηχανικό αερισμό; Μη-επεμβατικό μηχανικό αερισμό; Βρογχοδιασταλτικά; κορτικοστεροειδή, ιπρατρόπιο; Επαρκές συμπληρωματικό οξυγόνο Πνευμονία; Οξεία βρογχίτιδα -Αντιβιοτική κάλυψη Πρώιμη θρεπτική κάλυψη Επίπεδο θεοφυλλίνης, αν ενδείκνυται Χειρισμός αναπνευστήρα: χαμηλός εισπνεόμενος όγκος, μακρύς εκπνευστικός χρόνος, υψηλή εισπνευστική ροή, παρακολουθείστε για αυτόματη-PEEP. Σκεφτείται την πρώιμη αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ΧΑΠ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Αιτία =Σήψη -πνευμονική ή μη-πνευμονική εστία Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου; Υπερφόρτωση με υγρά- συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια; Αξιολογείστε τους κινδύνους για τοξικότητα από οξυγόνου σε αντιπαράθεση με τις επιπλοκές της PEEP. Σκεφτείτε σωστές ρυθμίσεις όγκου-πίεσης στον μηχανικό αερισμό Χαμηλή αλβουμίνη συμβάλλει στο πνευμονικό οίδημα Υπενθυμίσεις Θεραπευτικός στόχος: FiO2 <0,50, & η χαμηλότερη PEEP (<5-10 cm H2O), που δίδουν αποδεκτή PaO2 Κατευθυνόμενη ή αντιβίωση ευρέως φάσματος Eστία λοίμωξης στους μαλακούς ιστούς ή ενδοκοιλιακά Διουρητικά,αν είναι απαραίτητο. Καταγραφή πρόσληψης/ απέκκρισης νερού καθημερινά Ανάγκη πρόσληψης υγρών για αύξηση της DΟ2; Χρειάζεται καθετήρας Swan-Ganz; Περιορίστε ή μειώστε την πίεση στους αεραγωγούς (pressure controlled ventilation-) Παρακολουθείστε τη νεφρική λειτουργία, τους ηλεκτρολύτες, την ηπατική λειτουργία, τη νοητική κατάσταση για MODS ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ARDS

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Η φλεγμονή των αεραγωγών είναι η πρωτοπαθής αιτία του status asthmaticus. Η αυτόματη-PEEP ή ο υπεραερισμός κυριαρχεί στην ανταλλαγή αερίων όταν χρησιμοποιείται ο μηχανικός αερισμός Πιθανώς αυξημένος δείκτης επιπλοκών από τον μηχανικό αερισμό Υπενθυμίσεις Κορτικοστεροειδή σε υψηλές δόσεις -Επιθετική αγωγή με εισπνεόμενους β2-αγωνιστές (ωριαία, αν χρειάζεται) Η θεοφυλλίνη; επίπεδα; Πρώιμη διασωλήνωση; Επαρκής οξυγόνωση Σε μηχανικό αερισμό: χαμηλός αναπνεόμενος όγκος, υψηλή εισπνευστική ροή και χαμηλή αναπνευστική συχνότητα αποφυγή βαρότραυματος/ PEEPin Μπορεί να χρειαστεί να καταστείλετε ή να παραλύσετε τον ασθενή για να μειώσετε τον υπεραερισμό Oδηγός παρακολούθησης απάντησης στη θεραπεία  Μετρήστε την μέγιστη ροή ή τον FEV ΑΣΘΜΑ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Εκτιμήστε τον βαθμό της μείωσης του όγκου. Υπερωσμωτικό στοιχείο;; Αποφύγετε την υπερβολική αντικατάσταση με υγρά Ψάξτε τον παράγοντα πυροδότησης της διαβητικής κετοξέωσης Αποφύγετε την υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της διόρθωσης Αναγνωρίστε τα χαρακτηριστικά των επιπλοκών από την υπερωσμωτικότητα Υπολογίστε τα ελλείμματα σε νερό και όγκο Εκτιμήστε την παρουσία των συνυπαρχουσών διαταραχών στην ηλεκτρολυτική ισορροπία (γαλακτική οξέωση, μεταβολική αλκάλωση) Αποφύγετε την υποκαλιαιμία κατά τη διάρκεια της διόρθωσης Υπενθυμίσεις Δώστε ινσουλίνη. Χρησιμοποιείστε συνεχή έγχυση Υπολογίστε & Διορθώστε το έλλειμμα νερού Συχνός έλεγχος γλυκόζης/ ηλεκτρολυτών Διακοπή έγχυσης ινσουλίνης όταν η γλυκόζη = 250 mg/dL και το HCO3- είναι >18meq/L. Αποφύγετε την υπογλυκαιμία- Παρακολουθείστε το κάλιο και τον φώσφορο ορού Ωσμωτικότητα ούρων, γλυκόζη ούρων, κτλ. Ελέγξτε τους παραρρίνιους κόλπους, τη μύτη, το στόμα, τους μαλακούς ιστούς, το ουροποιητικό και , την κοιλιά για λοίμωξη, και με ακτινογραφία θώρακος για λοίμωξη στο αναπνευστικό. ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Σκεφτείτε την μείωση του όγκου (μη-ωσμωτικό ερέθισμα για την έκκριση της ADH). Σκεφτείτε την οιδηματική κατάσταση με υπονατριαιμία (κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH με μη-καταστολή της ADH. Φάρμακα (διουρητικά του τύπου των θειαζιδών) Επινεφριδειακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμό Υπενθυμίσεις Μετρήστε το Na+, Cl-, την κρεατινίνη και την ωσμωτικότητα ούρων Υπολογείστε ή μετρείστε την ωσμωτικότητα του ορού Μείωση του όγκου; Δώσατε ώση με υγρά; Ρωτήστε αν ο ασθενής διψάει (μπορεί να είναι μειωμένος ο όγκος αίματος) Ανασκοπείστε τη λίστα της φαρμακευτικής αγωγής Η βασική θεραπεία μπορεί να είναι ο περιορισμός του ύδατος Σκεφτείτε την ανάγκη για χορήγηση υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου (υπολογίστε με προσοχή την ποσότητα) και φουροσεμίδης Άλλη θεραπεία (δεμεκλοκυκλίνη). ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Λανθάνοντα διαβήτη Σακχαρώδη διαβήτη Είναι μειωμένος ο όγκος αίματος του ασθενή για πολύ καιρό; Συνακόλουθη μείωση του όγκου; Τα ούρα συνεχίζουν να είναι αραιά; Υπενθυμίσεις Υπολογίστε το έλλειμμα ύδατος και την συνεχιζόμενη απώλεια ύδατος Αντικαταστήσετε με υποτονικά υγρά (0,45% NaCl, D5W) στον υπολογισθέντα ρυθμό Αντικαταστείστε το έλλειμμα του όγκου, αν υπάρχει, με φυσιολογικό ορό Μετρείστε την ωσμωτικότητα ούρων, το Na+, το Cl- και την κρεατινίνη Χρειάζεται ο ασθενής οξεική δεσμοπρεσσίνη; ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Απώλεια όγκου Σήψη. (Σκεφτείτε τις πιθανές πηγές. Μπορεί να χρειασθεί να εφαρμόσετε εμπειρική θεραπεία) Καρδιογενής. (υπάρχει κάποια υποψία;) Φάρμακα ή την υπόλοιπη αγωγή (χορηγούμενη από γιατρό ή όχι) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Πνευμοθώρακα, περικαρδιακή συλλογή ή επιπωματισμό, μυκητιασική σήψη, υπερβολική δόση τρικυκλικών, αμυλοείδωση). Υπενθυμίσεις Διόρθωση του όγκου. Αποφασίστε πως και τι θα δώσετε και πως θα παρακολουθήσετε την κατάσταση Αν υπάρχει μείωση του όγκου, διορθώστε την αιτία Σκεψου τη σήψη με Gram θετικούς οργανισμούς (ή candida) Δώστε ναλοξόνη αν υπάρχει κλινική ένδειξη Το Υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να βοηθήσει Χρειάζεται ο ασθενής καθετήρα Swan-Ganz; Τεστ διέγερσης με κοσυντροπίνη ή εμπειρική θεραπεία με κορτικοστεροειδή ΥΠΟΤΑΣΗ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Θέση τοποθέτησης (ασφάλεια, κίνδυνος, εμπειρία του γιατρού) Χρόνοι πήξης, αριθμός αιμοπεταλίων, χρόνος ροής, άλλοι κίνδυνοι για αιμορραγία Καταγραφή στον ιατρικό φάκελο Εκτιμείστε την ανάγκη για παρακολούθηση της θεραπείας Προβλέψτε αν η ερμηνεία των δεδομένων θα είναι δύσκολη (μηχανικός αερισμός, αγγειακή ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση) Υπενθυμίσεις Ελέγξτε για αντενδείξεις Γράψτε ένα σημείωμα για τη διαδικασία Κάντε μετρήσεις και καταγράψτε αμέσως μετά την τοποθέτηση Βγάλτε μια ακτινογραφία θώρακος μετά Φέρτε τον μετατροπέα και τον ασθενή στο ίδιο επίπεδο πριν κάνετε τις μετρήσεις. Διώξτε τις φυσαλίδες αέρα στις γραμμές ή στον μετατροπέα. Αφαιρέστε τον καθετήρα όσο πιο σύντομα γίνεται Επιβεβαιώστε την καρδιακή παροχή με τη μέθοδο Fick Μετρήσετε κορεσμό με Ο2 στο μεικτό φλεβικό αίμα ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ SWAN-GANZ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Ταχεία διόρθωση αιμοσφαιρίνης και αιμοδυναμικής κατάστασης Εστία αιμορραγίας Έχει ο ασθενής αιμορραγική εστία σε άλλο σημείο εκτός από το ανώτερο γαστρεντερικό; Σκεφτείτε την ανάγκη για πρώιμη επέμβαση Ανασκοπείστε πιθανά προβλήματα αιμορραγίας, πήξης Εντοπίστε πότε δίνονται «υπερβολικές» ποσότητες προϊόντων αίματος Παίζουν τα αντιόξινα, οι Η2-αναστολείς και οι αναστολείς της αντλίας κάποιο ρόλο; Αναστρέψιμες αιτίες ή συμβάλλουσες αιτίες Υπενθυμίσεις Παρακολουθείστε συχνά: τα ζωτικά σημεία τον αιματοκρίτη Επιλέξτε την τιμή του αιματοκρίτη που πρέπει να διατηρήσετε Σκεφτείτε την ανάγκη και τον χρόνο για τη διενέργεια ενδοσκόπησης Συμβουλευτείτε έναν χειρουργό Οι ασθενείς με παθολογικά παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης μπορεί να ωφεληθούν από φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα Χρειάζονται μεταγγίσεις αιμοπεταλίων; Οξεική δεσμοπρεσσίνη (νεφρική ανεπάρκεια) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Νέα εστία λοίμωξης Έλλειψη απάντησης από την αναγνωρισμένη ή την υποτιθέμενη εστία λοίμωξης Ευκαιριακός οργανισμός Φαρμακευτικός πυρετός Συστηματική μη-λοιμώδης νόσος Λάθος στην εμπειρική αντιβίωση Αργή λύση του πυρετού (βαθιά εντοπισμένη λοίμωξη: ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα) Μολυσμένος καθετήρας ή ξένο σώμα Σκεφτείτε τις λοιμώξεις των παραρρίνιων κόλπων, ΚΝΣ, άτονα έλκη, σηπτική αρθρίτιδα. Υπενθυμίσεις Εξετάστε τις θέσεις των καθετήρων, τις χειρουργικές ουλές, τους παραρρίνιους κόλπους, την ράχη και τους γλουτούς, τις μεγάλες αρθρώσεις, τα όργανα της πυέλου, τους καθετήρες και τους σωλήνες, τα δερματικά εξανθήματα, τα χέρια και τα πόδια. Σκεφτείτε τους υπεζωκοτικούς, περικαρδιακούς και υποδιαφραγματικούς χώρους, περινεφρική λοίμωξη, απόστημα στο σπλήνα, προστάτη ή ενδοκοιλιακά, έμφρακτο στο έντερο ή νέκρωση του εντέρου. Απόστημα στην περιοχή γνωστής λοίμωξης. Ανασκοπείστε τα προηγούμενα αποτελέσματα των καλλιεργειών και τη χρήση αντιβιοτικών Σκεφτείτε την αλλαγή στην εμπειρική αντιβίωση Πάρτε καλλιέργεια από τις συνηθισμένες εστίες συν οποιεσδήποτε συγκεκριμμένες περιοχές Διακόψτε ή αλλάξτε τους καθετήρες Σκεφτείτε την μόλυνση του αίματος με κάντιντα ή την διάχυτη καντιντίαση Διακόψτε την αντιβίωση; Παθολογικό υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, γάλλιο, σπινθηρογραφήματα λευκοκυττάρων ΠΥΡΕΤΟΣ, ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΩΝ Ή ΕΠΙΜΟΝΟΣ

Πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε Πυρετό, υποτιθέμενη λοίμωξη, απάντηση στα αντιμικροβιακά Θρομβοκυττοπενία και αυτόματη αιμορραγία Φαρμακευτικό πυρετό Αντιδράσεις στην μετάγγιση Σταφυλόκοκκο, κάντιντα, άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις Εστίες λοίμωξης σε ασθενή χωρίς ουδετερόφιλα μπορεί να έχουν σκληρία και ερύθημα, χωρίς κλυδασμό Πνευμονικές διηθήσεις και ευκαιριακή λοίμωξη Υπενθυμίσεις Διερεύνηση πυρετού. Δείτε παραπάνω Ειδικές εστίες: μαλακοί ιστοί, περιεδρικό απόστημα, καλλιέργειες ούρων για μύκητες, πνεύμονες Βρογχοσκόπηση με βρογχοκυψελιδική έκπλυση Εμπειρική αντιβίωση.Συνεχίστε μέχρι την υποχώρηση του πυρετού, μέχρι ο άρρωστος να τα πάει καλά, ουδετερόφιλα >1000 /μL. Εμπειρική ή κατευθυνόμενη χορήγηση βανκομυκίνης, αμφοτερικίνης Β, αντιϊικών φάρμακων, αντιφυματικών φάρμακων Ελέγξτε τους ενδαγγειακούς καθετήρες, καθετήρες κύστης. Μεταγγίσεις αιμοπεταλίων, προφύλαξη για αυτόματη αιμορραγία (ή αν ήδη αιμορραγεί) ΠΑΝΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑ (ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ)

ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΙΜΑΚΑ ΤΗΣ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ

Αναθεωρημένη Βαθμολόγηση του Τραύματος (Revised Trauma Score-RTS-)1 RTS=0.9368 GCSc+0.7326SBPc+0.2908RRc

Βαθμολόγηση του Τραύματος (Trauma Score)

Η κλίμακα CRAMS 1Βαθμολογία ≤ 8 δείχνει σημαντικό τραύμα.Βαθμολογία ≥9 δείχνει μικρό τραύμα

Fink's primary rule is: "Never put off for tomorrow what you can do tonight, because you never know what is going to come in tomorrow." • The secondary rule is: "Never go to bed on a subdural hematoma until you have either ruled it out or taken it out."

ΗΘΙΚΑ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ • Αγαθοεργία (Beneficence) • Μη βλάβη (nonmaleficence), (primum non nocere) • Αυτονομία (autonomy) • Δικαιοσύνη (justice)

AMA Task Force: Quality Care at the End of Life chaired by Dr Thomas Reardon Doctors must learn to sit down and say: ''There is nothing more I can do, but I'll be here to help you through'' • "When people die after prolonged suffering, the doctors say, "We did everything we could" They don't say, • "We put this person through hell before he died" William Knaus Newsweek 4 December 1995

Κοινωνικοί κανόνες ηθικής Νομικό καθεστώς Σύστημα αξιών και πιστεύω Εκπρόσωπος αρρώστου Συγγενής/ενδιαφερόμενοι Ιατρική ομάδα Συζήτηση/πληροφόρηση Γιατρός Άρρωστος Ωφελέειν Μη βλάπτειν Μείωση πατερναλισμού Αύξηση αυτονομίας Δίκαιο προϊόν για τον άρρωστο κα την κοινωνία Ηθικές αποφάσεις

Σύγκρουση των ηθικών αρχών • Άρνηση ωφέλιμης θεραπείας  αυτονομία > ωφελέειν) • Άρνηση ακατάλληλης θεραπείας Μη βλάπτειν > αυτονομία) • Να γίνουν τα πάντα αυτονομία > κοινωνική δικαιοσύνη/αυτονομία

Παραδείγματα μάταιας θεραπείας • Χρόνια φυτική κατάσταση (Helga Wanglie) • ΚΑΡΠΑ • Υψηλή τεχνολογία • Μεγάλη ηλικία • Νόσος τελικού σταδίου

Κατάλογος δικαιωμάτων του ασθενή • Να έχει συνετή και σεβαστή φροντίδα • Να ενημερώνεται για τη διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση • Να λαμβάνει αποφάσεις για τη θεραπεία • Να δίνει μελλοντικές οδηγίες • Να υπάρχει σεβασμός της ιδιωτικής ζωής • Να υπάρχει εμπιστευτικότητα • Να έχει πρόσβαση στον ιατρικό φάκελο • Να έχει πρόσβαση στις ιατρικέ υπηρεσίες • Να έχει ενημέρωση για τις πρακτικές των υπηρεσιών υγείας • Να συμφωνεί ή διαφωνεί για τη συμμετοχή του στην έρευνα • Να αναμένει λογική συνέχιση της θεραπείας • Να είναι ενημερωμένος για την πολιτική των νοσοκομείων σε θέματα φροντίδας των ασθενών και τις δυνατότητες επίλυσης των προβλημάτων

ΣΥΓΚΡΟΥΣΕΙΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΗΘΙΚΩΝ ΑΡΧΩΝ • Ιατρική Ματαιότητα • ΛΗΨΗ ΗΘΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ • Εκτίμηση Ικανότητας Λήψης Αποφάσεων • Ως ικανότητα ορίζεται γενικά η δυνατότητα του ασθενή να 1) δέχεται και κατανοεί μία αναλυτική ενημέρωση, 2) αντιδρά στην ενημέρωση με κατάλληλο τρόπο, και 3) μεταφέρει την απόφαση και τις επιθυμίες του στον θεράποντα γιατρό. • Υπεύθυνος Λήψης Αποφάσεων • Από Κοινού Λήψη Απόφασης

Withholding και Withdrawing • ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ • Οδηγίες για μη αναζωογόνηση (Do Not Resuscitate DNR) • Συγκράτηση ή απόσυρση της θεραπείας • Α. Σταδιακή Προσέγγιση • Β. Σχεδιασμός θεραπείας • Γ. Απόσυρση Μέτρων Υποστήριξης

Νοσοκομειακές πολιτικές που βοηθούν στην πρόληψη ή επίλυση των ηθικών συγκρούσεων στη ΜΕΘ. • Κριτήρια εισόδου και εξόδου από τη ΜΕΘ • Τρόποι επίλυσης των ηθικών συγκρούσεων • Εντολή DNR • Οδηγίες για συγκράτηση ή απόσυρση των μέτρων υποστήριξης • Φροντίδα του ασθενή που πεθαίνει • Ορισμός της διαδικασίας διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου • Αιτήσεις για δωρεά οργάνων ή ιστών • Οργανωτικά ηθικά θέματα

ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ • Μονάδες Εντατικής Θεραπείας =Εντατικές Μονάδες Τρόμου • ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ • ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • *Κυμαινόμενο επίπεδο συνείδησης. • *Αποδιοργανωμένη σκέψη. • *Διαταραχές της αντίληψης, όπως οπτικές ψευδαισθήσεις. • *Αποπροσανατολισμός.

Συνήθη αίτια παραληρήματος στη ΜΕΘ. • Στέρηση ναρκωτικών ή αλκοόλ ή τοξικότητα • Επιδράσεις φαρμάκων(π.χ. κορτικοστεροειδή, σιμετιδίνη, λιδοκαίνη) • Υποξία • Υποάρδευση • Λοιμώξεις (π.χ. συστηματικές ή κεντρικού νευρικού συστήματος, HIV) • Δομικές βλάβες (π.χ. υποσκληρίδιο αιμάτωμα) • Μεταβολικές διαταραχές (π.χ. ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπερασβεστιαιμία, υπεργλυκαιμία) • Επιληπτικές ή μετεπιληπτικές καταστάσεις • Μετεγχειρητικές καταστάσεις • Εμβολή από λίπος • Αφυδάτωση • Στέρηση ύπνου • Περιβαλλοντικό στρες • Πνευμονική εμβολή

Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν παραλήρημα στη ΜΕΘ1 • Ακυκλοβίρη Φθοριοκινολόνες • Αμιοδαρόνη Γανσικλοβίρη • Αμφεταμίνες Αναστολείς Η2 ισταμίνης • Αμφοτερικίνη Β Ιντερφερόνη άλφα • Αντιεπιληπτικά Ισονιαζίδη • Αντικαταθλιπτικά Κεταμίνη • Αντιισταμινικά Κετοκοναζόλη • Ατροπίνη και άλλα Λεβοδόπα • αντιχολινεργικά Λιδοκαίνη • Βαρβιτουρικά Μεθυλφαινιδάτη • Βενζοδιαζεπίνες Μετοκλοπραμίδη • Βήτα-αδρενεργικοί Μετρονιδαζόλη • αποκλειστές Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη • Σιμετιδίνη Οπιοειδή • Κορτικοστεροοειδή Παράγωγα προκαϊναμίδης • Κυκλοσερίνη Προπαφαινόνη • Κυκλοσπορίνη Κινιδίνη • Καρδιακές γλυκοσίδες Τριμεθοπρίμη-Σουλφομεθοξαζόλη • Εποετίνη άλφα (ερυθροποιητίνη) • Δροναμπινόλη

ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ • ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • *Καταθλιπτική διάθεση. • *Αίσθημα αναξιότητας και αδικαιολόγητης ενοχής. • *Αρνητικές σκέψεις. • *Επαναλαμβανόμενες σκέψεις ή ευχές θανάτου ή αυτοκτονίας.

ΑΝΗΣΥΧΙΑ ΚΑΙ ΦΟΒΟΣ • ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • *Φανερός τρόμος ή πανικός. • *Αυξημένη επαγρύπνιση. • *Φόβος να μένει μόνος. • *Αυτόνομη αφύπνιση.

Παθολογικές καταστάσεις που συχνά σχετίζονται με ανησυχία • Πνευμονικές διαταραχές Νευρολογικές διαταραχές • ΧΑΠ Σκλήρυνση κατά πλάκας • Πνευμονική εμβολή Ακαθισία • Άσθμα Επιληψία κροταφικού λοβού • Υποξία • Φάρμακα • Κατάσταση στέρησης • Τοξικότητα από φάρμακα (π.χ. αμφεταμίνες, κοκαΐνη) • Λοιμώξεις • Φυματίωση • Βρουκέλλωση • Καρδιακές διαταραχές • Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας • Παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία • Υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα • Στηθάγχη • Ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές • Ινσουλινώματα • Καρκινοειδείς όγκοι • Φαιοχρωμοκυτώματα • Υπογλυκαιμία • Νόσοι θυρεοειδούς • Υπασβεστιαιμία • Πορφυρία • Νόσος Cushing

ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥΤο προσωπικό της ΜΕΘ • Μία χρήσιμη εξίσωση για να αντιληφθεί κανείς την αυτοεκτίμηση του προσωπικού είναι η ακόλουθη: • Αυτοεκτίμηση=Ρεαλιστικό επίτευγμα • Προσδοκίες

Βαθμολογία βαρύτητας ανάλογα με τα ανεπαρκούντα όργανα Για κάθε παράμετρο επιλέξτε την χειρότερη τιμή του 24ώρου. Αν κάποια δεν την μετρήσατε, βαθμολογείστε τη με 0. Το άθροισμα των 6 τιμών δίνει την τελική βαθμολογία,. Νέα βαθμολογία μπορεί να γίνεται κάθε 24 ώρες. Crit Care Med. 1995;23:1638-1652

Εντατικολογία ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 14.00-16.00