RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006

1. RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006 Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement antirétroviral? Dr Charles KOUANFACK Cameroun

2. Epidémiologie du VIH dans le Monde et en Afrique Subsaharienne

3. Evolution en Afrique subsaharienne

4. Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2005

5. Percentage of people in sub-Saharan Africa on antiretroviral therapy among those in need

6. Approche de référence(approche clinique) • Suivi biologique +++ • Charge virale • CD4 • Bilan de tolérance • Médecins

7. Contraintes persistantes • Indisponibilité et coût • Charge virale VIH-1 • CD4 • Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides • Manque de médecins • 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun • Surtout en milieu rural • 1 médecin / 30 000 habitants

8. 3- Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH

9. IV- Suivi biologique idéal • Bilan initial de mise sous traitement • Typage lymphocytaire CD4/CD8 • ARN VIH plasmatique (charge virale) • Test génotypique des résistances • Hémogramme avec plaquettes • Transaminases, Gamma GT, Phosphatases alcalines, Albumine, lypase, CPK LDH • Glycémie à jeun • Créatinimie, phosphorémie • TP TCA • Bilan lipidique: cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride à jeun • Bandelette urinaire

10. Examens 1 mois 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois Charge virale CD4 NFS SGOT/SGPT Créat/SEPJ Amylasémie Glycémie à jeun Triglycéridémie Cholestérol total Cholestérol LDL, Lipasémie Sérologie à toxoplasmose Sérologie à CMV TPHA/VDRL AgHbS AcHbS Fond d’œil Hémoculture mycobaterium avium Dosage plasmatique d’antirétroviraux • • • • • Bilan de suivi • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

11. VI- Comment assurer un suivi simplifier?

12. Approche de santé publique (OMS) • Tous les niveaux de la pyramide sanitaire • Hôpitaux nationaux, régionaux, de district • Centres de santé • Critères simplifiés • Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables • Bilan de tolérance limité • Critères cliniques ++ • Personnel • Médecins • Infirmiers • Agents de santé communautaires

13. Recommandation OMS • Charge virale non indispensable • CD4 important, mais pas un obstacle.

16. Expérience MSF • 2928 patients traités au Malawi par MSF • Initiation au traitement  stade 3 et 4 OMS • Suivi biologique des patients sous traitement CD4: annuel seulement. • Critère principal de suivi  Observance 92% ≠ CV et CD4 • Source: Ferradini L et al; Lancet 2006; 367:1335-42

17. VII- EXPERIENCE CAMEROUNAISE

18. Structures impliquées • CTA (24) et CTAff (4) • Hôpitaux Généraux • Hôpitaux Centraux • Hôpitaux Provinciaux • Cliniques Privées (3) • UPEC • Hôpitaux de District (64) • Structures pouvant assurer le suivi biologique des patients

19. Couverture géographique HISTORIQUE Centres de Traitement Agréé par province ( 24) et 4 Centres de traitement affiliés Disponibilités CD4

20. Indications de mise sous traitement dans les CTA et Suivi biologique

21. Tableau récapitulatif Nombre de lymphocytes CD4/mm3 A Asymptomatique, primo infection ou Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP° B SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A OU C C SIDA >500 A1 B1 C1 C2 200-499 A2 B2 <200 A3 B3 C3

22. Bilan initial • Hémogramme+plaquettes • Dosage lymphocytaires CD4/CD8 • Transaminases (ALAT/ASAT) • Glycémie à jeun • Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

23. Planning de suivi biologique des patients sous traitement ARV • J0 J15 J45 M6 M12 • NFS NFS NFS NFS • ALAT, ASAT(si (Si AZT) ALAT, ASAT ALAT, ASAT • Névirapine) amylasémie(Si DDI) amylasémie • Créatinémie(si D4T) Créat/sg • CD4 CD4 • Charge virale Charge virale • Cholesté- • rolémie • Triglycéridémie

24. Décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district avec une stratégie allégée

25. 7 4 4 5 3+3 5 4 11+1 5 5 Système de tutorat UPEC ET CTA TUTEURS Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) Nombre d’UPEC rattachées

26. Exemple de tutorat dans la province du Centre Présence d’une UPEC SOSSUCAM Mbandjok Nanga-Eboko Bafia Ndikiminéki Sa’a Mbandjok Monatélé Obala Ayos Mfou Eséka Mbalmayo Ngog-Mapubi

27. Sur financement ESTHER

28. Financement ESTHER

29. Équipement

30. Résultats obtenus • Personnels formés • 50 médicaux et paramédicaux • 24 techniciens de laboratoire • 24 sages femmes • 11 UPEC sur 12 fonctionnent effectivement • Après 7 mois de fonctionnement • 1435 patients suivis • 671 patients sous traitement antirétroviral • 253 dossiers transférés du CTA tuteur vers les UPEC

31. Pour répondre à l’urgence mise en place d’une stratégie « allégée »de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

32. Essai STRATALL (ANRS 12110)Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de santé publique

33. Objectifs de l’étude • Objectif principal • Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement ARV selon la nouvelle stratégie et chez ceux traités avec la stratégie habituelle dans des hôpitaux de district • Objectifs secondaires • Comparer entre les 2 stratégies • L’efficacité virologique et clinique • La tolérance clinique et biologique • L’observance • L’émergence de résistances virales • L’impact sur la vie quotidienne des patients • L’acceptabilité par les patients et les soignants • Les performances coût-efficacité

34. Schéma d’étude • Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité • 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) • Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche clinique), stratifiée sur les centres • 2 x 215 patients • Durée du suivi : 24 mois • Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

35. EVALUATION DE L’EFFICACITE • Approche clinique: CD4; CV Approche Santé Publique: Critères cliniques: Stade 3 et 4

36. SUIVIS DES PATIENTS • Approche clinique: MEDECINS • Approche santé publique: MEDECIN ET IDE

37. Résultats attendus • Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique • Utilisation de la nouvelle stratégie en l’état • Modification de la nouvelle stratégie

38. Conclusion • Synergie d’action entre les bailleurs • ANRS • ESTHER • Transfert de technologie à travers les projets de recherche • Faisabilité du suivi simplifié • Continuum des efforts pour un suivi idéal

39. What ARVs can do – for the individual