弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation

1. 弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation 长春中医药大学病理教研室 于兰英

2. 凝血 系统 纤溶 系统 抗凝 系统

3. 在某些致病因素作用下，机体凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。在某些致病因素作用下，机体凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。 高凝状态 消耗性低凝状态 纤溶系统亢进

4. 出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血 病因 凝血因子和血小板激活 促凝物质入血、凝血酶↑ 凝血功能 失常 微循环内广泛微血栓形成 凝血因子、血小板消耗，继发纤溶

5. 属于一种严重的血液系统紊乱综合征， 凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。 简单回顾：

6. Ⅹ Ⅹa- Ca 2+-Ⅴ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 Ca 2+ 可溶性纤维蛋白多聚体 Ⅹa或Ⅱa ⅩⅢ ⅩⅢa Ca 2+ Ca 2+ 稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白) 组织损伤释放 激肽释放酶原 激肽释放酶 内 源 性 凝 血 系 统 胶原 外源性凝血系统 Ⅻ Ⅻf Ⅻa 组织因子 Ⅶ Ca 2+ Ⅺ Ⅺa Ca 2+ Ⅸa-Ca 2+-Ⅷ Ⅸ Ⅶ- Ca 2+ 血小板磷脂 血小板磷脂 血液凝固过程

7. 内源性凝血系统 Ⅻ因子激活方式： 固相激活： 带负电荷物质与Ⅻ接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素 酶性激活： 酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶

8. 外源性凝血系统： 组织因子(TF) 为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子 的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI）

9. 抗凝系统 • 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI • 完整的血管壁 • 正常的血流速度 • 健全的单核吞噬细胞系统

10. 抗凝血酶III (ATIII) 为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。

11. 蛋白质C系统 蛋白质C ( PC )： 肝合成 激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白 抗凝作用： (1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 纤溶酶原激活物抑制物灭活

13. 组织因子途径抑制物 ( TFPI) 内皮细胞合成的糖蛋白 TFPI结合Ⅹa 作用过程 TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合 抑制Ⅶa/TF活性

14. 肝素(Haparin) 酸性粘多糖，肥大细胞合成 抗凝作用： (1)直接抗凝：对因子Ⅹa较弱的直接抑制 (2)间接抗凝 与ATIII结合 灭活APC 激活肝素辅因子II(HCII) 增强激活的蛋白C抑制物的活性 抑制凝血酶和因子Ⅹa 刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放

15. 纤溶系统 • 纤溶酶原激活物(PA) • 纤溶酶原 • 纤溶酶 • 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)

16. 前尿激酶 Ⅻ HMWK 内皮细胞 激肽释放酶 激肽释放酶原 (+) uPA tPA (-) PAI-1 (-) (+) (+) 凝血酶 纤溶酶 纤溶酶原 纤维蛋白(原) FDP 纤溶系统的激活与抑制

17. (血管内) (血管外) 止血 循环 凝固 不凝 (正常) 血液 (异常) 不凝 凝固 (血友病) (血栓性疾病) 出血 消耗性凝血障碍 DIC 血液凝固和不凝的双向性质

19. Microthrombus (myocardium) Microthrombus (liver)

20. DIC的病因与发病机制 第 1 节 • 血管内皮细胞损伤 • 组织严重破坏 • 血细胞大量破坏 • 其他促凝物质入血

21. （一）血管内皮细胞损伤 激肽释放酶 (+) 胶原暴露 内 Ⅻ 细菌病毒螺旋体 持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素 血管内皮 细胞损伤 外 TF释放

22. （二）组织严重破坏 外科大手术 严重创伤 产科意外 恶性肿瘤 实质脏器坏死 严重组织 损伤 组织因子 释放入血 TF-Ca2+-VII (+) Ⅹ (+) 凝血酶

23. 放疗化疗 急性早幼粒细胞白血病 激活血小板 ADP 红细胞破坏 凝血酶生成 膜磷脂浓缩局限凝血因子 （三）血细胞破坏 内毒素、IL-1、TNF 单核中性粒细胞 TF

24. 四、其他促凝物质入血 (+) 胰蛋白酶 凝血酶 (+) V因子 斑蝰蛇毒 蛇毒 (+) 锯磷蝰蛇毒 凝血酶

25. DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大

26. 第 2 节 DIC的影响因素 • 单核吞噬细胞系统功能受损 • 肝功能严重障碍 • 血液高凝状态 • 微循环障碍及其他

27. 一、单核吞噬细胞系统功能受损 清除促凝物质及毒物功能 易发生DIC 小剂量内毒素 全身性Shwartzman反应 24h 小剂量内毒素 DIC

28. 二、肝功能严重障碍 肝功能严重障碍 凝血抗凝纤溶失调 肝细胞大量坏死 TF释放 (+) 病因 凝血因子 DIC

29. 酸中毒 凝血因子活性 高凝 pH  肝素抗凝活性 血小板聚集性 损伤血管内皮细胞 DIC 三、血液高凝状态 妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI 

30. DIC 四、微循环障碍 血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集 休克 酸中毒内皮损伤 低血容量 肝肾功能障碍

31. DIC的分期和分型 第 3 节

32. 凝血系统激活 微血栓形成 凝血因子血小板消耗减少 出血 继发纤溶 凝血酶 (+) 纤溶系统 FXIIa 一、分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶 亢进期

33. 二、分型 急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝>代偿, 以休克和出血为主，见于严重感染、 严重创伤等 亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿 慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官障碍

34. DIC时机体的病理变化 第 4 节 • 出血 • 休克 • 器官功能障碍 • 微血管病性溶血性贫血

35. 一、出血 凝血物质消耗而减少 代偿不足 凝血、激肽系统的激活 内皮细胞激活损伤释放PA 纤溶系统的激活 富含PA的器官缺血坏死 纤溶酶 Fbn(Fbg) FX FDP的形成 FY+FD FDP FD+FE

36. FDP的抗凝作用： 1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合 2.Y、E片段抗凝血酶 3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放 FDP的检测：3P试验 D-二聚体检查：反映继发纤溶

37. 3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验 (Plasma protamin paracoagulation test ) 纤维蛋白原 纤维蛋白 凝血酶 纤溶酶 纤维蛋白单体(M) FX+FY+FD+FE FX.M (可溶性复合物) 鱼精蛋白 FX M 自我聚合 絮状沉淀 3P试验原理

38. 广泛微血栓形成 回心血量严重不足 有效循环 血量 广泛出血 心输出量 心肌受损 心功能障碍 休 克 激肽扩血管 外周阻力 C3a、C5a促组胺释放 FDP加重了微血管扩张及通透性升高 二、休克

39. 三、器官功能障碍 DIC 微血栓形成 器官缺血 肾：急性肾功衰 肺：呼吸衰竭 肝：黄疸：肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血 肾上腺：华佛氏综合征 垂体：席汉综合征 神经系统：神志模糊昏迷等 多器官功能衰竭

40. 四、微血管病性溶血性贫血 DIC 外周血出现裂体细胞 1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞 挂在其上血流冲击破裂 2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外 组织破裂 3.红细胞自身因素如变形性降低等

41. 裂体细胞 红细胞通过 纤维蛋白网

42. 第 5 节 防治原则 • 防治原发病 • 改善微循环 • 脏器功能的维持和保护 • 建立新的凝血和纤溶间的动态平衡 • 中医中药对DIC的治疗作用