TROUBLES SPHINCTERIENS

1. C.DURAND (interne pédopsychiatrie)‏ 13 février 2008 TROUBLES SPHINCTERIENS

2. Généralités (1)‏ • 3 axes • Neurophysiologie sphinctérienne • Passage d'un comportement réflexe automatique à un comportement volontaire contrôlé • Contrôle anal avant contrôle vésical • Multiples composantes: maturation locale, conditionnement • Contexte culturel • Contexte +/- rigide, pressions sur l'enfant • Conditionnement trop précoce: échec quand contrôle personnel

3. Généralités (2)‏ • Axe relationnel • Élément de transaction dans la dyade mère-enfant • Forte charge affective véhiculée par matières fécales • Acquisition du contrôle: suite au plaisir pris d'abord à l'expulsion puis à la rétention, puis aux 2 • Maîtrise du corps et satisfaction maternelle • Investissement pulsionnel fonction de relation mère-bébé: exigence impérieuse/dégoût ou satisfaction/plaisir • Fréquence des tbs sphinctériens dans les conditions d'apprentissage inadéquat

4. Énurésie

5. Définition Epidémiologie • Miction active, involontaire, diurne et/ou nocturne, après l'âge de l'acquisition normale de la propreté (environ 4ans)‏ • Éliminer trouble organique: diabète, épilepsie • Primaire (+fréquente) ou secondaire • Diurne (+fréquente), nocturne ou mixte • Garçon, 10-15% des enfants • Troubles associés: anxiété, potomanie, encoprésie, bégaiement, dyslexie

6. Diagnostic différentiel • Affections urologiques • Infectieuses, irritatives (calculs), malformatives • Affections neurologiques • Épilepsie nocturne • Diabète

7. Facteurs étiologiques • Facteur héréditaire • Mécanique vésicale de l'énurétique • Courbes de pressions = celles d'enfants 1-3 ans • Immaturité neuromotrice de la vessie • Sommeil de l'énurétique • Rêves « mouillés » • avant une phase de rêve, 1h après endormissement • Facteurs psychologiques +++ • Épisodes marquants: séparation, naissance, ...

8. Personnalité de l'enfant • Très variable! • Signification est fonction • du point de fixation du développement psycho-affectif • Des remaniements ultérieurs • Symbolique sexuelle: utilisation auto-érotique • Symptôme prend place dans un ensemble névrotique plus vaste • Parfois, signe de dépression masquée (d'où rôle de l'imipramine dans le traitement)‏

9. Environnement de l'enfant • Carence ou déficit • Conflits familiaux, vie en internat • Surinvestissement de la fonction sphinctérienne • Mise sur le pot intempestive et précoce • Ritualisation plus ou moins coercitives • Mères obsessionnelles/phobiques • Fonction conflictualisée: angoisse, culpabilité, honte... • Modification de l'attitude familiale • Registre de l'agressivité: punition, menace, moquerie • Complaisance protectrice • symptôme fixé: bénéfices secondaires, conflit névrotique

10. Associations psychopathologiques • Arriération mentale • Psychose • Névrose: dimension symbolique de l'énurésie • Évolution • Majorité disparaît durant la seconde enfance • Bon pronostic

11. Traitement (1)‏ • Mesures générales: conseils hygiéno-diét. • Correction des mesures éducatives néfastes • Dédramatisation du trouble • Diminution des apports hydriques le soir • Pratique de sport pour les enfants inactifs • Suppression des couches et des soins intimes • Participation de la famille +++ • Motivation de l'enfant • Information: fonctionnement urinaire, « démystifier » • Participation: notation dans un agenda

12. Traitement (2)‏ • Réveil nocturne • Par les parents, à heure régulière • Avertisseur sonore (pas avant 7-8 ans) « pipi-stop » • Prescriptions médicamenteuses: 1-3mois max • Antidépresseurs: action sur musculature de vessie • Pas avant 6 ans • Imipramine (2 prises)‏ • Desmopressine (analogue hormone antidiurétique)‏ • Psychothérapies (contexte névrotique)‏ • Courte: explications, suggestions, soutien • Classique

13. « pipi-stop »

14. Encoprésie

15. Définition • Défécation répétée dans des endroits non appropriés de façon involontaire ou délibérée chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (entre 2 et 3ans)‏ • Primaire ou secondaire (plus fréquente)‏ • Presque toujours diurne • Garçons ++, 7-8 ans, 1,5 à 3% des enfants • Facteurs associés: énurésie, troubles digestifs • Pas d'antécédent familial d'encoprésie

16. Rythme • Variable, souvent intermittente • Scandée par épisodes de vie: vacances, séparation de la famille, école • Conditions • Isolement et absorption dans une activité • Défécation sans cesser activité en cours • Défécation sur le chemin des toilettes Incapacité de se contrôler? Conscience de défécation?

17. Rapport de l'enfant avec ses selles • Indifférence • Dissimulation, accumulation • Sentiment de honte • Dissimulation à la famille sauf à la mère • Provocation, exhibe son linge souillé

18. Diagnostic différentiel • Incontinence anale • Malformative (spina-bifida)‏ • post-opératoire • Diarrhées chroniques avec accidents • Arriérés mentaux (immaturité neurologique)‏ • Maladies organiques (Hirschsprung)‏

19. Facteurs étiologiques (1)‏ • Dimension relationnelle et psychologique+++ • Perturbations physiologiques • Aucune anomalie organique ou fonctionnelle • Association fréquente avec constipation • Personnalité de l'enfant • Passifs-anxieux: expriment agressivité • Opposants, traits obsessionnels: refus norme sociale • Dimension perverse: régression/fixation à un mode de satisfaction archaïque (rétention-érotisation secondaire)‏ Fixation au stade anal (expulsion-agression, rétention)‏

20. Facteurs étiologiques (2)‏ • La famille • Relation mère-enfant • Pères timides et réservés, voire effacés • Mères anxieuses, émotives, surprotectrices • Conduite assez rigide en matière d'éducation sphinct. • Préoccupation excessive au niveau des « évacuation » de leur enfant • Complicité secondaire (changes, soins du corps)‏ • Dissociations familiales, changements...

21. Évolution • Dépend de la profondeur du conflit • Organisation névrotique de la mère • Remaniements dans le développement de l'enfant • La plupart disparaît spontanément en qq mois • Si persistance: dimension psychopathologique importante, pathologie familiale • Remplacés à l'adolescence par traits caractériels ou névrotiques: soucis propreté, méticulosité, indécision, ...

22. Traitement • Éviter traitements symptomatiques et manœuvres autour du sphincter • Inclure la famille • Correctifs comportementaux • Éclairage de la signification du symptôme • Psychothérapie individuelle analytique • Séparation du milieu familial modifie le symptôme mais effet temporaire

23. Constipation psychogène et mégacôlon fonctionnel

24. Description • Cause organique éliminée • Selle =cadeau libérateur pour angoisse parentale • Absence= menace l'intégrité du corps de l'enfant • Surinvestissement de la selle par parents • Contrôle des exonérations par l'enfant • Apprentissage trop précoce retour là la saleté enfant se réapproprie son corps interprété par mère comme opposition constipation opiniâtre

25. Si persiste: mégacôlon fonctionnel • Au cours du 2nd trimestre et persiste • Défécation « à l'envers » • Reconnaître assez tôt ce mécanisme pour éviter manœuvres exploratoires (fixation du symptôme)‏ • Diagnostic différentiel • Mégacôlon secondaire à un obstacle • Congénital (maladie de hirschprung)‏

26. Psychopathologie • Dysfonctionnement physiologique mis au service d'un investissement quasi-pervers de la fonction • maîtrise de l'objet interne : évite angoisse de perte • Niveau phobique • érotisation secondaire (contraction sphincters, excitation muqueuse)‏ • Expérimente sa toute-puissance sur son corps et sur l'environnement • Bénéfices secondaires • Rôle du père inquiet devant constipation (>encoprésie)‏

27. Prise en charge • Corrections d'erreurs diététiques • Pas de manœuvres diagnostiques invasives pour éviter de fixer le symptôme • Montrer à l'enfant que l'on a connaissance du mécanisme actif de sa constipation et des satisfactions apportées • Ne pas l'accuser ou le culpabiliser pour autant