1 / 39

Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland

Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland. Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. r.trooster@cbo.nl. ‘To Err is Human’. Institute of Medicine USA: “To Err is Human” Building a Safer Health System First, Do not Harm December 1999. Analyse patientveiligheid.

totie
Download Presentation

Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PatiëntveiligheidOnbedoelde schade in Nederland Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO r.trooster@cbo.nl

  2. ‘To Err is Human’ Institute of Medicine USA: “To Err is Human” Building a Safer Health System First, Do not Harm December 1999

  3. Analyse patientveiligheid • Gebrekkige incidentenanalyse • Gesloten bedrijfscultuur • Ziekenhuisdirecties sturen niet op veiligheid • Veiligheid wordt niet gemanaged

  4. Advies uit het rapport Willems • Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 2008 • Directies eindverantwoordelijk • Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen • Daadkracht overheid

  5. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen April 2007

  6. Onbedoelde schade • 1,3 miljoen opnames • 5,7% onbedoelde schade • 76.000 patiënten • 10.000 patiënten blijvend letsel • buitenland 3% tot 17% Symposium Patiëntveiligheid Compriz

  7. Vermijdbare schade • 1,3 miljoen opnames • 2,3% vermijdbare schade • 30.000 patiënten • 6000 patiënten blijvend letsel • buitenland 1 tot 8%

  8. Potentieel vermijdbare sterfte • 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt • 42.000 patiënten • 4,1% potentieel vermijdbare sterfte • 1735 patiënten • buitenland 3% tot 12%

  9. Rapportcijfer dossier (1 tot 10)

  10. Hospital Standardized Mortality Rate

  11. Move your Dot: Mortaliteitsanalyse • Analyse HSMR, SMR • Analyse dossiers overleden patiënten

  12. Dossieranalyse

  13. Type incident: • Planningsfout • Miscommunicatie • Failure to rescue • Delay in diagnosis • Geen response • Infectie • Sepsis • Medicatiefout • Valincident • Decubitus

  14. Ernst incident? 0 = geen schade 1 = tijdelijke schade 2 = tijdelijke schade, langere opname 3 = blijvende schade 4 = interventie om patient in leven te houden 5 = droeg bij aan het overlijden

  15. Type incidenten met ernstige schade (gradatie 3-5): • Failure to rescue • Infecties • Overige complicaties • Fouten in diagnostiek • Sepsis • Miscommunicatie • Medicatiefouten

  16. Move your DotInterventies Risicogroepen • Vitaal bedreigde patiënt • Kwetsbare ouderen • Patiënt met kans op ziekenhuis infecties

  17. Vitaal bedreigde patiënt: (dreigend) falen van één of meer vitale orgaansystemen Lichaam van vitaal bedreigde patiënten geeft al vroeg alarmsignalen af

  18. Wat is patiëntveiligheid? Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners of door tekortkomingen in het zorgsysteem

  19. Zes domeinen van kwaliteit Voor elk zorgproces zes doelstellingen: • Effectief • Veilig • Efficiënt • Tijdig • Voor ieder gelijk • Patiënt als partner Zorgvoor de patiëntmoet zijn: “Crossing the Quality Chasm” I.O.M. report, USA, May 2001

  20. Patiëntveiligheid • medicatieveiligheid • ziekenhuisinfecties • decubitus • vallen • verwisselingen • technische fouten • miscommunicatie enz.

  21. Each error is blameworthy.. …therefore punishable Iedere zorgverlener die fouten maakt is een “bad apple” De individuele benadering

  22. De systeembenadering James Reason(BMJ ‘89) Ieder systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die verkregen worden. Als je de resultaten wil veranderen, verander dan het systeem Gebrekkige systemen met verborgen fouten schieten te kort bij het voorkomen dat menselijke fouten de patiënt bereiken

  23. MIP meldingen topje van de ijsberg

  24. Patiëntencommunicatie • Welke rol?

  25. Patiëntencommunicatie Klachten / claims Patiëntenfeedback Exitgesprekken Patiënten informatie Begrip / assertiviteit Kennis over zorg

  26. Waarom communicatie? • Grootste deel incidenten heeft mede te maken met communicatie • Klinische omgeving is zeer complex: vereist teamwork Mensen zijn gemaakt om fouten te maken in complexe situaties

  27. Landelijke Campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’

  28. Veiligheids-managementsysteem • NTA gecertificeerd • Veilig Incident Melden • Inzicht in risicovolle processen

  29. Thema’s landelijke campagne 2008-2009 • Vitaal bedreigde patiënt • Post operatieve wondinfecties • Schade bij patiënten met centraal veneuze lijn • Preventie van fouten bij medicatieoverdracht • Schade bij kwetsbare oudere patiënten • Voorkomen van onnodige pijn

  30. Een voorbeeld uit de NIVU Zwolle

  31. Informatie • www.vmszorg.nl • www.cbo.nl

More Related