Les revues de cas District sanitaire du secteur 30 Burkina Faso

1. Les revues de cas District sanitaire du secteur 30Burkina Faso Colloque AQUASOU 12-13 juin 2006, Paris Présentateur : Prof. Vincent de Brouwere, IMT Anvers, Belgique

2. Définition “analyse systématique et critique de la qualité des soins médicaux, y compris les procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources, les résultats et la qualité de vie pour le patient” (Government White Paper Working for patients, 1989)

3. Le cycle de l’audit Identifier les incohérences Définir les solutions (changements)

4. Guides Evidence Implication Patients et public Qu’est-ce qu’on veut? Résultats Benchmarking Consensus Retravailler les procédures Echantillon Avons-nous Fait mieux? Est-ce qu’on y arrive? Analyse données Monitoring questionnaire Collecte de données Pourquoi on n’y arrive pas? Faisons qqch pour améliorer Amélioration continue de la qualité Facilitation Retravailler les procédures Gestion du changement Benchmarking

5. Structures concernées • Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (début février 2004) : hôpital de référence, 3.500 acchts/an, Césarienne 24h/24h, stock de sang • Centre médical St-Camille (début janvier 2005) : hôpital confessionnel, 5.500 acchts/an, pas de bloc • Maternité du CSPS du secteur 15 (début février 2005), centre de santé, 2.000 acchts/an

6. Préalables • Nouveau Registre • + Nouveau dossier obstétrical

7. Approche progressive • Au niveau de la participation : • 7 premières séances: sages-femmes et accoucheuses auxiliaires seulement • puis personnel du bloc, médecins, gestionnaire, responsable laboratoire,… • Au niveau des disciplines : • approche anthropologique : entretien avec la femme et sa famille qui complète le résumé clinique après la 7ème séance.

8. Organisation des séances • Charte de l’audit définie à la première séance • Séance tous les mois organisée par 2 sages-femmes (turn-over annuel) • Invitation faite par affichage dans les différents services • Participation volontaire • Pas d’indemnités, juste un pot offert à la fin de la séance

9. Choix des cas à auditer • cas analysés: • femmes évacuées par les CS • cas d’ ‘échappé belle’ • mort-nés (frais) • sélection des cas à auditer : • par un gynécologue ou une sage-femme au moment du staff matinal

10. Démarche de la revue de cas 1. Résumé clinique du cas + résumé de l’entretien avec la femme et sa famille 2. Discussion du cas avec grille de questions. Approche 'porte à porte’. Identification dysfonctionnements. Etude des délais. 3. Analyse des facteurs qui ont empêché une prise en charge adéquate (Personnel, Equipement et infrastructures, Médicaments, Protocoles et guides thérapeutiques, Organisation, Communication, Patiente et sa famille, autres…) 4. Synthèse (problèmes prioritaires, proposer des solutions avec responsable et échéancier)

11. Outils • Fiche de présence (personnes impliquées, non impliquées) • Fiche de synthèse du cas (problèmes identifiés, facteurs, recommandations) • Cahier de suivi des recommandations

14. Evaluation du processus • 26 Séances au total • 16 séances CMA • 8 séances St-Camille • 2 séances CSPS Secteur 15 • Participation: • 17 personnes en moyenne au CMA • dont 2 à 3 personnes impliquées dans la prise en charge du cas audité

15. Ce que l’entretien anthropologique a apporté • Information absente du dossier clinique et qui permettent une meilleure analyse : • ressenti de la femme sur sa grossesse et ses accouchements précédents • perception des soins et des soignants par la femme et ses accompagnants • coûts réels de l’épisode (transports, ordonnances,…)

16. Comment les entretiens ont été perçus par les soignants ? • Au moment de la restitution :(extraits d’entretien ou parties d’enregistrement audio) • grande écoute (silence) • moment attendu de l’audit, ‘séance vérité ?’ • émotion (cas des mort-nés) • Après la séance d’audit : réactions mixtes ! • Positif : “on a une vision plus globale”, “cela permet de nous améliorer” • Négatif : “les femmes mentent”, “exagèrent”, “ont mal compris”

17. Recommandations taux de réalisation : 82% • Exemples : • Kits d’urgence en salle d’accouchement • Suivi des femmes évacuées au CHU-YO (visite sur place) • Fiches de référence standardisée pour tout le district (privé-public)/contre-référence • Stock d’urgence de sang au CMA (groupe Rh +) • Planning des médecins (visite des malades hospitalisées, responsable salle d’accouchement)

18. Perception des audits par le personnel • Enquête auprès de 35 membres du personnel du 10 au 16 juin 2005 • Résultats : • Bonne connaissance du but de l’audit • Audit classé comme premier facteur de changement avant le staff, les guides, les formations • Mais personnel non satisfait de la conduite des audits: • ton trop répressif de la part des responsables, audit=tribunal • audit ne relève que les points négatifs • anonymat non respecté • Compensation financière souhaitée par certains

19. Limites des revues de cas • Pas de culture d’auto-critique : ne facilite pas la confiance et la reconnaissance de ses erreurs devant ses pairs • Non respect de l’anonymat, de la confidentialité • Conditions d’implantation pas réunies: contexte de salaire bas, amélioration de la qualité des soins entre en compétition avec des activités rémunératrices

20. Conclusion • Attention au moment de faire les recommandations d’extension des revues de cas (OMS –Afro) dans les PVD : limites, conditionnalités • Nécessité de créer l’environnement adéquat: • leadership ++ car demande beaucoup d’efforts dans la durée (arrêt des audits après retrait des projets) • minimum de ressources matérielles et humaines