INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA TUBERCULOSIS ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON ANTI-TNF

1. Esta obra está publicada bajo una Atribución-No Comercial-Sin Derivadas 3.0 España de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/. INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA TUBERCULOSIS ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON ANTI-TNF García-Rodríguez J.F., Gómez Buela I., Lijó Carballeda C., García Alén D., Álvarez-Díaz H., Mariño-Callejo A., Sesma Sánchez P. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol.

2. Introducción:La tuberculosis (TB) en pacientes a tratamiento con anti-TNF tiene una incidencia y una presentación diferentes a la de la población general. • Objetivo:Conocer la incidencia y características de la TB diagnostica en pacientes a tratamiento con anti-TNF.

3. Métodos: • Análisis de los casos nuevos de TB diagnosticados entre 1999-2012 en el área sanitaria (200.000 habitantes). • Análisis de los pacientes seguidos de forma prospectiva en una consulta monográfica. • Para cada caso de TB diagnosticado en el área se recogieron datos sobre: sexo, edad, antecedente de TB, coinfección por VIH, tratamiento anti-TNF, método diagnóstico y localización de la enfermedad. • Para los pacientes seguidos en consulta se recogieron además: factores de riesgo para desarrollar TB, contacto con TB pulmonar, vacunación con BCG, Mantoux previo, datos de la clínica, pruebas complementarias y tratamiento. • Para conocer el número de pacientes que recibieron algún tratamiento con anti-TNF se solicitó un listado de los pacientes al Servicio de Farmacia. • Análisis estadístico: se describen y comparan las características de la TB en pacientes (VIH negativos) que recibieron tratamiento con anti-TNF frente a las de los pacientes no tratados con anti-TNF. Las variables cualitativas se compararon mediante un test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas con la prueba U de Mann-Whitney.

4. Resultados: • Se diagnosticaron 951 casos de TB, 674 (71%) de ellos fueron seguidos en la consulta. • La incidencia descendió desde 58,5/100.000 hab. en 1999 hasta 19/100.000 hab. en el año 2012. • Recibieron tratamiento con algún anti-TNF en el área sanitaria 540 pacientes: • 5 pacientes desarrollaron TB. • Incidencia  28,3 veces mayor que la incidencia media en la población general en el período de estudio (32,7/100.000 habitantes).

5. Caso 1. Mujer de 49 años, con AR de 2 años de evolución tratada con MTX/Prednisona. • Pre (abril 2009): Mantoux y Booster negativos. • Diciembre 2009: Adalimumab • A los 7 meses: • Síndrome general + dolor pleurítico. • Cicatriz de BCG. Mantoux 20 mm. • Líquido pleural: empiema, ADA 174, cultivo negativo. BAAR negativo. Cultivo LW: negativo. Rx tórax mayo 2008 Rx tórax julio 2010 TC tórax (civ) julio 2010

6. Caso 2: Mujer de 57 años, con colitis ulcerosa y espondilo-artropatía HLAB27+: tratamiento con 5-ASA y Azatioprina. • Pre (mayo 2008): Mantoux y Booster negativos. Infliximab • A los 7 meses : • Sd. General + Dolor pleurítico. • Cicatriz de BCG. Mantoux 30 mm. • Esputos y orinas seriadas: BAAR negativo. Cultivo LW negativo. Rx tórax diciembre 2008 Rx tórax febrero 2009 TC tóraco-abdominal febrero 2009

7. Caso 3: Varón de 67 años, AR en tratamiento con corticoides y MTX. • Pre (marzo 2010): Mantoux y Booster negativos. Adalimumab • A los 8 meses: • Sd. General + fiebre + diaforesis. • No cicatriz de BCG. Mantoux: negativo. • Esputos y orinas seriadas: BAAR negativo. FBC (BAS, BAL y Biopsia con PCR): BAAR y cultivo negativos. • Cultivo de esputos y orinas: M. tuberculosis. Rx tórax noviembre 2011 TC tóraco-abdominal noviembre 2011

8. Caso 4: Varón de 45 años. E. Crohn con afectación perianal severa. • Pre (0ctubre 2006): Mantoux negativo, Booster?. Rx tórax: normal. Infliximab • A los 9 meses: • Sd. General, diaforesis, dolor abdominal y ascitis. • Cicatriz de BCG. Mantoux: negativo, efecto Booster 15 mm. Rx tórax: normal. • Líquido ascítico (Ex MN, ADA114), pleural y orinas seriadas: BAAR y cultivos negativos. • Biopsia epiplon: granulomasnecrotizantes, BAAR negativo, cultivo: M. tuberculosis

9. Caso 5: Varón de 73 años: Espondilitis anquilosante HLAB27 positiva y uveítis, en 1991 tratado con Salazopirina y corticoides. • Pre (Noviembre 2004): Mantoux negativo, Booster? Rx tórax: normal. • Febrero 2005: Etanercept. • Julio 2007 Adalimumab • A los 5 años: • Distensión abdominal. • No cicatriz BCG. Mantoux: negativo. Rx tórax normal. Eco abdominal: ascitis. • Líquido ascítico: exudado, predominio MN, ADA 181, BAAR negativo. • Biopsia peritoneal: granulomas no necrotizantes, BAAR positivo. • Cultivo de líquido ascítico: M. tuberculosis.

10. Características de la TB en pacientes a tratamiento con anti-TNF • Resultados: • 4 casos se trataron con pauta 9HR2Z y uno con pauta 6HR2 (el caso 3). • Todos curaron, seguimiento a 3,4 ±1,6 años (amplitud 1,4 - 5,7 años).

11. Característicasde la TB en pacientes con y sin tratamiento anti-TNF

12. Conclusiones: • La incidencia de TB en pacientes con tratamiento anti-TNF fue 28 veces mayor que en la población general. • La TB se presentó a los pocos meses de iniciar el tratamiento con anti-TNF, posiblemente por reactivación de una infección TB latente no identificada de forma correcta. • La TB fue con mayor frecuencia de localización miliar y peritoneal.