Sémiologie DCEM1 Protéinurie/ Hématurie

1. Sémiologie DCEM1Protéinurie/ Hématurie Professeur Eric DAUGAS

2. INTRODUCTION

3. Sémiologie rénale • Combinatoire de peu de signes cliniques et biologiques sanguins et urinaires • HTA • Oedèmes • Élévation de la créatinine (insuffisance rénale) • Protéinurie • Hématurie • Permet un diagnostic syndromique

4. Diagnostic syndromique • Syndrome de néphropathie glomérulaire • Syndrome de néphropathie tubulaire • Syndrome de néphropathie interstitielle • Syndrome de néphropathie vasculaire • Insuffisance rénale aiguë • Insuffisnce rénale chronique

5. Protéinurie

6. Rappel de physiologie

9. Dépistage et analyse des protéinuries

10. Mesure de la protéinurie • Référence: g/ 24 heures • Urines de 24 h non indispensables, car on peut utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur créatininurie (mmol/l). Le rapport normal est inférieur à 15 mg/mmol.

11. Protéinurie physiologique • Inférieure à 150 mg par 24 heures • Protéinurie physiologique composée • 60 % de protéines plasmatiques • 40 % de protéines venant des tubules et de l’urothelium;

12. Détection de la protéinurie • Bandelette urinaire : technique semi quantitative - négative ou traces  < 0,3 g/l - ++  environ 1 g/l - ne détecte que l’albumine • Dosage pondéral en g/24 heures • Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport protéinurie/créatininurie • Protéinurie si ≥ 0.3 g/j ou ≥ 0.3 g/g ou ≥ 30 mg/mmol de créatininurie

13. 1ère étape : analyse quantitative • Si > 2g/24 heures ou > 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie Protéinurie glomérulaire le plus souvent • Si < 2g/24 heures ou < 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie Tout est possible

14. 2ème étape : analyse qualitative Electrophorèse des protéines urinaires : fiabilité imparfaite • Albumine majoritaire: Néphropathies glomérulaires (protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM) • Globulines de faible poids moléculaire: Néphropathies tubulaires • Protéinurie « de surcharge » ou « prérénales » • Chaînes légères d’immunoglobulines (anciennement BJ) • Myoglobinurie • Hémoglobinurie

15. 2ème étape : analyse qualitative Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) : plus fiable • Détection et quantification de protéines spécifiques • Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de faible débit: 30 à 300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie • Néphropathie diabétique débutante • Facteur de risque cardio-vasculaire • Réversible avec bloqueurs du SRA

18. Situations cliniques avec protéinurie

19. Signes cliniques • Le plus souvent asymptomatique +++ • Urines mousseuses en cas d’albuminurie • Oedèmes si syndrome néphrotique ou néphritique

20. Situations cliniques • Protéinuries intermittentes ou transitoires: - protéinurie orthostatique (< 20 ans) - autres : fièvre, insuffisance cardiaque droite, infections de l’appareil urinaire • Protéinuries permanentes: arbre décisionnel selon l’abondance de la protéinurie et sa composition

22. Les combinatoires sont fréquentes

23. Le syndrome néphrotique • Définition biologique : - protéinurie ≥ 3 g/j - et hypoalbuminémie < 30 g/l • Syndrome néphrotique pur si il n’y a ni hématurie microscopique, ni HTA, ni IR organique (IRA fonctionnelle possible) • Syndrome néphrotique impur si au moins l’un des trois.

24. Syndrome néphrotique • La protéinurie contient essentiellement de l’albumine ou des protéines de PM> albumine. • = néphropathie glomérulaire

25. Syndrome néphrotiqueTableau clinique Il est dominé par les oedèmes • B, M, I, prenant le godet • Prédominants dans les territoires déclives • Avec parfois épanchement des séreuses • Avec constamment une prise de poids à chiffrer • Mécanismes: diminution de la pression oncotique et fuite d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel. Stimulation du SRAA

28. Protéinurie au cours des maladies rénales chroniques • Quelle que soit la maladie rénale chronique • Marqueur pronostique ++++péjoratif si • Protéinurie glomérulaire • Importante • Péjoratif si glomérulaire non sélective • Néphroprotection si < 0.5 g/j ou < 50 mg/mmol

29. HEMATURIE

30. Circonstances de découverte • Recherche systématique (bandelette urinaire) • Découverte fortuite (ECBU) • Exploration d’une maladie à risque de maladie rénale • Hématurie macroscopique • Signe associé (HTA, douleur, protéinurie, insuffisance rénale…)

31. Définition/ diagnostic positif • ECBU • > 104 hématies/mL ou >10 mm3

33. Diagnostic différentiel • Coloration des urines sans hématies • Pigmenturies: hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrie • Certains médicaments: Rifampicine, métronidazole • Betterave • Hématies sans hématurie • Hémorragie génitale (gynécologique, période menstruelle)

34. Sémiologie • Macroscopiques ou microscopique • Permanentes ou intermittentes • Avec ou sans caillot • Initiale, terminale, ou totale

35. Sémiologie des hématuries: morphologie • Avec ou sans cylindres hématiques • Avec ou sans déformations (acanthocytes)

38. 2 grandes catégories de causes d’hématurie • Urologiques • Lithiase • Tumeurs du rein • Tumeurs urothéliales • Infections de l’appareil urinaires • Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses): l’hématurie est un signe de gravité des néphropathies • Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES • Néphrites interstitielles aiguës • Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale

39. Eléments du diagnostic étiologique • Antécédents personnels et familiaux • Caractéristiques sémiologiques • Examen clinique • Examen complémentaires

40. Examens complémentaires • Examens morphologiques (radiologiques) pour rechercher une cause urologique • Radiographie de l’abdomen sans préparation • Echographie de l’appareil urinaire • Scanner, UIV, IRM, artériographie • Cystoscopie • Examens pour rechercher une néphropathie: protéinurie, évaluation fonction rénale • Examen pour rechercher une infection urinaire: ECBU • Cytologie urinaire

42. Merci