La distimia

1. La distimia Carlo Pruneti Unità di Psicologia Clinica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma

2. Disturbopsicopatologicocaratterizzato da sintomidellospettrodepressivo di intensitàlieve o moderata, presenti per un lungoperiodo di tempo (anni) con possibilibreviperiodi di remissione Definizione di distimia

3. Distimia Rilevanza epidemiologica

4. Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un anno disturbi depressivi (12.0% delle donne e il 6.6% degli uomini) (1) • Nelle recenti decadi l’esordio dei disturbi depressivi è più precoce rispetto al passato (2) • I disturbi depressivi si presentano frequentemente in comorbidità con disturbi d’ansia, disturbi di personalità e disturbi d’abuso(3) (1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 (2) Klerman GL, Journal of the American Medical Association; 1989 (3) Regier DA, British Journal of Psychiatry (suppl); 1998 Epidemiologia dei disturbi depressivi

5. Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno (1) • Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) (1) • Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% per gli uomini (2) • Esordio intorno ai 25 anni (2) (1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 (2) American Psychiatric Association; 1994 Epidemiologia del disturbo depressivo maggiore

6. Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4% (1) • Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% (1) • Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina Generale 3-8% (2) • In circa il 36% della popolazione psichiatrica è presente un disturbo distimico (3) • Esordio precoce in adolescenza (4) • Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore (4) (1) Akiskal HS, Dysthymia and the spectrum of chronic depression - NY; 1997 (2) WPA - Dysthimic Working Group; 1997 (3) Schelton RC, Journal of Clinical Psychiatry; 1997 (4) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 Epidemiologia della Distimia (I)

7. Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa i criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolare (1) • Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati e non trattati per molti anni (2) • Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata (2) (1) Golberg JF, Journal of Mental Health; 1999 (2) Hirschfeld RMA, JAMA; 1997 Epidemiologia della Distimia (II)

8. Distimia Criteri diagnostici

9. Dal concetto di depressione nevrotica alla distimia Akiskalneglianni ‘70 presentò un follow-up sulle “depressioninevrotiche”. Il 40% fudiagnosticato come depressionemaggiore, il restante 60% come distimia, chesidimostròresponsivaallaterapiaantidepressiva. Si passò dal ritenere la distimia un disturbo di personalitànevrotica, da trattare solo con la psicoterapia, al considerarla un disturbodell’umore

10. Gli studi condotti su famiglie di soggetti distimici mostrano un’elevata incidenza di disturbi dell’umore ed in particolare di disturbi bipolari (35%) • Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di distimia nei familiari di soggetti adulti, con disturbo sia unipolare che bipolare II Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997 Distimia - studi familiari

11. Strette similarità biologiche tra distimia e depressione maggiore derivano dagli studi di elettroencefalografia del sonno • Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno mostrato la presenza di una ridotta latenza REM e di anormalità circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in soggetti con depressione maggiore • Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita efficienza di sonno; l’incremento del REM è caratteristico della depressione anergico-ipersonnica e il sintomo ipersonnia è spesso rilevabile in molti soggetti con distimia (1) Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997 Distimia - studi neurofisiologici

12. (Depressione nevrotica) - Fattori psicodinamici di conflitto - eterogeneità clinica DSM II (1968) DSM III (1980) Disturbo distimico (nevrosi depressiva) Disturbo distimico (nevrosi depressiva): scompare tra i sintomi perdita e mancanza di interesse o di piacere nelle attività quotidiane = anedonia DSM III R (1987) Disturbo distimico (scompare nevrosi depressiva) NB Appendice B - Distimia Dal concetto di depressione nevrotica alla distimia DSM IV (1994) Disturbo distimico NB criteri B alternatvi - sintomi cognitivi e non neurovegetativi DSM IV R (2000)

13. A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno. B.Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1)scarso appetito o iperfagia 2)insonnia o ipersonnia 3)scarsa energia o astenia 4)bassa autostima 5)difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6)sentimenti di disperazione C.Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, in Remissione Parziale. Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (I)

14. Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (II) Nota Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore. E.Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico. F.La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante. G.I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). H.I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più Specificare (per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico): Con Manifestazioni Atipiche

15. La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica. Se necessario, specificare, se ad esordio precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita) o tardivo. Direttive diagnostiche La caratteristica essenziale è una depressione del tono dell’umore di durata molto lunga che non è mai, o solo molto raramente, abbastanza grave da rispondere ai criteri per la sindrome depressiva ricorrente di gravità lieve o media. Il quadro di solito esordisce precocemente nell’età adulta e persiste almeno alcuni anni, qualche volta indefinitamente. Quando l’esordio si verifica più tardivamente, la sindrome è spesso la sequela di un episodio depressivo discreto ed è associata con un lutto o un altro chiaro evento stressante. Include:depressione ansiosa persistente; nevrosi depressiva; disturbo di personalità depressivo; depressione nevrotica (con una durata di più di due anni) Esclude: depressione ansiosa lieve o non persistente; reazione di lutto, di durata inferiore ai due anni (reazione depressiva prolungata); schizofrenia residua ICD-10: Diagnosi Distimia

16. B.Presenza, nei periodi di depressione, di 3 (o più) dei seguenti: 1. bassa autostima o fiducia in se stessi, oppure sentimenti di inadeguatezza 2. sentimenti di pessimismo, disperazione o rovina 3. perdita generalizzata di interesse o di piacere 4. ritiro sociale 5. fatica o stanchezza cronica 6. Sentimenti di colpa, rimuginazioni sul passato 7. Sentimenti soggettivi di irritabilità o di rabbia eccessiva 8. Diminuzione dell’attività, del rendimento e della produttività 9. Difficoltà nel pensare, che si manifesta con deficit di concentrazione, calo della memoria, o incapacità di prendere decisioni Criterio B alternativo di ricerca per il Disturbo Distimico (DSM-IV)

17. Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e piacere per le cose della vita (anedonia) • Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte indecisione e sentimento di colpa per le proprie incapacità e insufficienze • Scarsa energia ed efficienza psicofisica, difficoltà di concentrazione e di memoria che permettono l’esecuzione dei ruoli sociali, relazionali e lavorativi, ma a livello minimo sufficiente Aspetti caratterizzanti la distimia - I

18. Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e difficoltà progettuale • Convinzione che questa tendenza alla tristezza, al pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia parte del carattere e sia immodificabile: “sono fatto così” • Un sentimento generalizzato di scontentezza esistenziale che può portare ad episodi di rabbia e irritabilità Aspetti caratterizzanti la distimia - II

19. Monotonia Segue un giorno monotono un nuovo giorno, monotono, immutabile. Accadranno le stesse cose, accadranno di nuovo. Tutti i momenti uguali vengono, se ne vanno. Un mese passa e un altro mese accompagna. Ciò che viene s’immagina senza calcoli strani: è l’ieri, con la nota noia stagna. E il domani non sembra più domani. Costantino Kavafis, Poesie, 1961

20. Distimia Depressione maggiore Durata I sintomi sono presenti da almeno due anni Due settimane Gravità dei sintomi Lieve-moderata Grave Andamento Cronica Ricorrente Quadro clinico Pochi sintomi vegetatitvi, più sentimento depressivo esistenziale Forte presenza di sintomi vegetativi (peso, appetito, libido, sonno) Caratteristiche del sintomo depressivo Subdolo, insidioso, pervasivo e continuo Acuto, drammatico e rompe la continuità esistenziale Caratteri differenziali tra distimia e depressione maggiore (DSM-IV R)

21. Tristezza o depressione • Personalità o disturbo depressivo • Distimia e depressione sottosoglia • Depressione doppia DistimiaDiagnostica differenziale

22. Tristezza Tristezza nella distimia Durata breve cronica Intensità è limitata ai fatti che l’hanno determinata coinvolge tutto Fattori scatenanti sempre presenti possibili Personalità vari tipi di carattere carattere depressivo Caratteristiche rompe l’equilibrio precedente sembra aver accompagnato la persona fin dall’infanzia Tristezza o depressione?

23. Personalità e distimia L’esordio precoce e la lunga durata della malattia portano spesso a considerare la tonalità depressiva dell’umore del distimico come un aspetto della personalità e rischia di diventare indistinguibile da un modello di funzionamento abituale

24. La comorbidità del disturbo distimico Borderline 17% Istrionico 16% Auto-frustrante 33% Evitante 21% Kocsis et al, in Comorbidity of mood and anxiety disorder, American Psychiatric Press, London, 1990 Markowitz JC, Journal of Affective Disorder, 1992

25. Temperamento depressivo Depressione Minore o Breve Distimia Episodio/i Affettivi Maggiori Spettro depressivo e distimia Sequele interpersonali Akiskal AS, Journal of Affective Disorders; 2001

26. Comorbidità del disturbo depressivo di personalità Depressione maggiore 45% Distimia 14% Depressione Maggiore + 22% Distimia Altro 19% MiDD attuale/pregresso RBDD EDM pregresso Distimia pregressa Nessuna diagnosi Hirschfeld RM, J Clin Psychiatry, 1994

27. Depressione minore Prevalenza: 3.5% Quadro clinico: attenuato rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori Durata: almeno 2 settimane Rischio di sviluppare depressione maggiore 10% Comorbidità: frequente associazione con patologie di Asse II Compromissione del funzionamento elevata

28. Depressione breve ricorrente Prevalenza lifetime: 9.5-16% Quadro clinico: sovrapponibile agli Episodi Depressivi Maggiori Durata: inferiore alle 2 settimane Frequenza: almeno 12 episodi in un anno Evoluzione: ulteriori episodi di BRDD o Episodi Depressivi Maggiori Comorbidità: frequente associazione con altri disturbi in Asse I (Distimia, DAP)

29. Viene diagnosticata quando il disturbo distimico precede l’esordio della depressione maggiore, senza remissione intermorbosa • Prognosi peggiore • Peggioramento del livello di funzionamento • Aumento ricadute e ciclicità • Maggiore incidenza di tentativi di suicidio Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994 Depressione doppia - I

30. Nel 73% dei casi la distimia che precede la comparsa del primo episodio di depressione dura da 5 anni o più • Solo il 39% dei pazienti mostra dopo trattamento farmacologico una completa remissione di entrambi i disturbi, soprattutto della distimia Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994 Depressione doppia - II

31. Depressione doppia (DD) e episodio depressivo maggiore (EDM) Modificata da D.N. Klein e coll, 1988)

32. Percentuale di remissione per pazienti con o senza depressione doppia Disturbo depressivo maggiore N=101 Depressione Doppia N=32 Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994

33. Episodio singolo con distimia pregressa Episodio singolo senza distimia pregressa Ricorrente, con distimia pregressa, con remissione totale interepisodica Ricorrente, con distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica Ricorrente, senza distimia pregressa, con remissione totale interepisodica Decorsi longitudinali della depressione maggiore secondo il DSM-IV Ricorrente, senza distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica

34. Perché trattare il disturbo distimico?

35. Possibili conseguenze di una distimia non trattata Maggiore rischio di suicidio Depressione doppia Maggiore rischio di malattie organiche e peggioramento della prognosi delle stesse Disabilità sociale e lavorativa

36. Sagripanti A; Mandolesi A; Scali M: La valutazione multiassiale : proposta di uno strumento di analisi economica e sanitaria sui costi della depressione (in press)

37. Alti utilizzatori dei servizi di assistenza medica • Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un qualche grado di sofferenza psichiatrica • Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra gli alti utilizzatori disturbi depressivi 40,3% disturbo d’ansia generalizzato 21,8% disturbo di somatizzazione 20,1% disturbo da attacchi di panico 11,8% abuso di alcol 5,0% Academy of Psychosomatic Medicine - 1998 Katon et al, 1990 La comorbilità medico psichiatrica in medicina generale

38. Rapporti tra costi diretti e indiretti della depressione in USA nel 1999 Costi diretti 36% Costi indiretti 64% Greenberg et al, 2003

39. I pazienti con disturbi depressivi: • usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più spesso della popolazione generale • determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo conto della gravità della comorbilità • si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso della popolazione generale Academy of Psychosomatic Medicine 1998 Simon et al, 1995 La comorbilità

40. Trattamento della distimia

41. Ipotesi aminergica della depressione: meccanismo d’azione degli antidepressivi (AD) La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici - serotonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?) Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nell’animale una condizione assimilabile alla depressione. Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori post-sinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della serotonina e/o noradrenalina.

42. TRICICLICI SSRI Classi di antidepressivi IMAO SNRI disponibili sul mercato NaSSA NARI RIMA Trazodone, Nefazodone, Bupropione

43. Farmaci antidepressivi: Principi attivi secondo le classi Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, TRICICLICI clomipramina, desipramina, ecc.. IMAO Tranilcipromina, Fluoxetina, paroxetina, sertralina, SSRI citalopram, fluvoxamina RIMA Moclobemide SNRI Venlafaxina, milnacipram NARI Reboxetina NaSSA Mirtazapina, mianserina ALTRI Trazodone, nefazodone, iperico, amisulpride

44. Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi 8 i v i s s e r p e d i 6 t n a n o c o t n 4 e m a t t a r t i d 2 e n a m i t t e S 0 Effetti sinaptici Effetti collaterali Effetti terapeutici ore-giorni ore-giorni entro 6-8 settimane

45. Effetti clinici degli antidepressivi e sensibilità recettoriale Quantità di neurotrasmettitori Sthal A, Elemeti di psicofarmacologia, 2001

46. Fattori da valutare per la scelta del farmaco antidepressivo Efficacia antidepressiva Profilo effetti collaterali Tossicità da sovradosaggio Interazioni farmacologiche Caratteristiche cinetiche Comorbilità organica e psichiatrica

47. Documentazione sull’efficacia antidepressiva Antidepressivi ben documentati da studi controllati nella depressione “maggiore” TRICICLICI SSRI Venlafaxina, Mirtazapina, Citalopram, Fluoxetina, Reboxetina, Mianserina Fluvoxamina, Paroxetina e Trazodone e Sertralina Bellantuono et al, 1997

48. Documentazione sull’efficacia antidepressiva ANTIDEPRESSIVI POCO DOCUMENTATI DA STUDI CONTROLLATI NELLA DEPRESSIONE “MAGGIORE” Amisulpride Ademetionina Preparazioni di iperico Bellantuono et al, 1997

49. Effetti collaterali dei farmaci antidepressivi Gli effetti collaterali/indesiderati degli

50. Attività farmacologiche degli antidepressivi triciclici Inibizione ricaptazione TRICICLICI NA/5-HT Altre attività Anticolinergica > M-1 Adrenolitica > alfa-1 Antiistaminica > H-1 Chinidino-simile