Hemodynamika a USG

1. Hemodynamika a USG Marty Štěpán

2. Hemodynamické monitorování Tradiční cíle monitorování „Downstream markers“ • Stav vědomí • Hodinová diuréza • ScvO2 • Laktát • BE, BD…. Krevní tlak Tepová frekvence Centrální žilní tlak Tlak v AP PCWP (PAOP, EDLWP) SVV, GEDI, ELWI Srdeční výdej SVR VO2/DO2

3. Různá prostředí – jiné požadavky na hemodynamické monitorování…. Emergency Intenzivní péče Operační sály Rychlé, málo invazivní, vysoce senzitivní (dif. diagnostika) Rychlé, invazivní, vysoce specifické (přesnost měření) Invazivní , vysoce specifické, přesná titrace a nulová tolerance chyb….

4. Žádná monitorovací technika a/nebo způsob monitorování nezlepší outcome nemocného…

5. Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Inotropika Vazopresory Objem

6. Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? CO CVP SVR Marino ICU Book

7. Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Srdeční výdej Centrální žilní tlak Vaskulární rezistence Marino ICU Book

8. Diferenciální diagnostika šokových stavů a ultrazvuk … 1.

9. Šok  Hypotenze CO Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání Závažná hypotenze je vždy škodlivá ! SVR CVP Hypotenze = Šok

10. Šok  Hypotenze CO Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání SVR CVP Hypotenze = Šok Závažná hypotenze je vždy škodlivá !

11. Šok  Hypotenze CO Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání SVR CVP Hypotenze = Šok Závažná hypotenze je vždy škodlivá !

12. Typy šoku jsou jen 4 • Distributivní • Kardiogenní • Hypovolemický • Obstrukční Circulatory shock JLVincent,D.De Backer N Engl. J.of Med. 2013

13. Ultrazvukové vyšetření kriticky nemocných – různé protokoly … • FATE - FocusedAssessedTransthoracicEchocardography • FEEL - Focused Echocardography Evaluation inLife support • RACE, BLEEP, FoCUS …etc. ECHO srdce USG plic • BLUE ProtocolBedside Lung Ultrasound in Emergency • FAST FocusedAssessmentwithSonographyfor Trauma • EFAST Extended FAST USG břicha

14. ECHO srdce : První krok… Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají Normální velikost srdečních oddílů a kontraktilita (většinou) Hypovolemický Distributivní ztráta I.V. volumu 1.Tamponáda –malé oddíly výpotek v perikardu 2. EAP – dilatace pravostranných oddílů a DDŽ 3. Tenzní PNO- dilatace DDŽ Velké srdeční komory malá kontraktilita Obstrukční Kardiogenní Tamponáda TEN Tenzní PNO vazodilatace Selhání komor Circulatory shock JLVincent,D.De Backer N Engl. J.of Med. 2013

15. ECHO srdce ve čtyřech základních projekcích : 4ACV SCV PSLAV PSSAV One or more useful images are obtainable in97% of critically ill patients. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care, M. B. Jensen European Journal of Anaesthesiology 2004; 21: 700–707

16. Apikální 4 dutinová projekce A4CV

17. 4AC Hypovolemický šok PK LK LS PS Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají

18. SCV Hypovolemický šok Dolní Dutá Žíla (IVC) prakticky zcela kolabuje !

19. RUQ Hypovolemický šok Provází často nález krvácení do dutiny břišní AAA - symptomatické Krev mezi játry a ledvinou FAST-pravý horní kvadrant

20. 4AC Kardiogenní šok Velké srdeční komory malá kontraktilita

21. LP Kardiogenní šokčasto provází plicní nález: Intersticiální syndrom (edém) • B linie • Kyvadlový pohyb • Z pleurální linie • Dosahují až k „bazi“

22. SCV Kardiogenní šok 2,8cm Provází dilatace dolní duté žíly (IVC)

23. Odhad CVP u spontánně ventilujících

24. 4AC Obstrukční šok Tamponáda srdeční

25. 4AC Obstrukční šok Akutní Cor pulmonale Při embolii AP Výrazně dilatovaná pravá síň a komora

26. SCV Obstrukční šok Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Tromboembolie Provází dilatace dolní duté žíly (IVC)

27. Obstrukční šok Tenzní pneumothorax USG plic: Lung sliding – pohyb pleurálních listů

28. Vyloučení pneumothoraxu USG plic >>RTG plic 99-100%

29. Pneumothorax Lung sliding ( a/nebo B linie) Není pneumothorax Není lung sliding Může být pneumothorax

30. Normální p. Pneumothorax „ Lung point “ USG diagnostika PTX - lung point Senzitivita 85,7%, Specifita 98%

31. 1.Tamponáda –malé oddíly výpotek v perikardu 2. EAP – dilatace pravostranných oddílů a DDŽ 3. Tenzní PNO- dilatace DDŽ Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají Normální velikost srdečních oddílů a kontraktilita (většinou) Velké srdeční komory malá kontraktilita Hypovolemický Distributivní Kardiogenní Obstrukční

32. Příčiny zástavy oběhu - PEA ( Pulseless Electric Activity) jsou často stejné jako příčiny hemodynamické nestability –šoku! • 4H • Hypoxémie • Hypovolémie • Hyper a hypokalémie • Hypotermie • 4T • Tenzní PNO • Tamponáda srdeční • Toxické poškození • TEN Potenciálně reverzibilní příčiny

33. Srdeční výdej, preload a ultrazvuk 2.

34. Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? CO CVP SVR Marino ICU Book

35. SCV Srdeční selhání Pleurální výpotek Plicní hypertenze Mechanická ventilace Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Tromboembolie …. Provází vzestup CVP (RAP)

36. CVP a hodnocení preloadu • 15% respiračni variance průměru VCI u ventilovaných nemocných (8 ml/kg) predikuje pozitivni reakci na tekutiny (Feissel M, ICM 2004, Barbier C, ICM 2004)

37. CVP a hodnocení preloadu CVP a PAOP (EDLVP) nekorelují s endiastolickým objemem srdečních komor jako prediktorem preloadu (Kumar et al., Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):691-9, Osman et. al., CritCare Med. 2007 Jan, 35(1):64-68)

38. Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? CO CVP a PCWP SVR Marino ICU Book

39. Srdeční výdej - ECHO • Systolická funkce LK? kardiolog většinou hodnotí Ejekční Frakci – EF% EF = (EDV – ESV)/EDV • „Intenzivista“ si raději změří srdeční výdej(Cardiac Output - CO) ( M mód- LV dimenze, Simpson,dP/dT je li Mi regurgitace, odhadem) Tepový objem (Stroke Volume) CO = SVx HR Srdeční výdej Tepová frekvence

41. Tepový Objem – Stroke Volume (SV) je vlastně jediný skutečně měřený flow parametr !! Stroke Volume EDLVP SVR

42. Optimalizace preloadu • Dynamické parametry jsou pro optimalizaci preloadu vhodnější než parametry statické • Průtok cennější než tlak • Stroke Volume (SV) jako cílový parametr • Variace SV

43. Optimalizace preloadu • objemová výzva - dif. dg. hypovolemie Normální srdeční funkce Srdeční selhání Tepový objem Kardiogenní šok Enddiastolický objem (a tlak) levé komory

44. Doplerometrické měření tepového objemu (srdečního výdeje)…. • Nejlépe na LVOT (výtokovém traktu levé komory – tj. na Aortální chlopni.) • SV = x

45. Ve 4AC zobrazíme LVOT – „tzv. pětidutina“

46. PWD proložíme – výtokovým traktem LK a zobrazíme křivku výtokového proudu …

48. Výpočet SV z Velocity Time Integralu a průměru LVOT… Correlates with measures of cardiac output obtained by thermodilution (r=0.95) with a tendency to underestimate it by about 0.24 l/min. LVOT CSA x LVOT VTI = SV Stroke Volume

49. Respirační variace tepového objemu • SV (tepový objem) = CSALVOT x VTILVOT – SV může být pro tento účel nahrazen pouze VTI • Variace VTI LVOT nad 12% predikuje pozitivní odpověd na tekutiny, pod 12% 100% negativní prediktivní hodnota (Feissel M, 2001 Chest)