DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI TATANAN PELAYANAN PERAWATAN KHUSUS ( TEMPAT KHUSUS )

DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI TATANAN PELAYANAN PERAWATAN KHUSUS( TEMPAT KHUSUS ) OLEH I GEDE SATRIA ASTAWA, S.Kep

DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN KHUSUS • Tatanan perawatan akut • Tatanan perawatan yang memerlukan waktu lama ( LTC ) • Tatanan perawatan di komunitas

DOKUMENTASI DI PERAWATAN AKUT

TATANAN PERAWATAN AKUT • Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi • Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik

KOMPONEN PENGKAJIAN • Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk • Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga • Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian • Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan

Count…… • Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin • Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk • Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift

DIAGNOSA PERAWATAN • Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utamaperawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan

Count…… Contoh diagnosa keperawatan : • Nyeri s/d insisi dan intervensi bedah • Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi • Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri • dll

RENCANA PERAWATAN • Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan • Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan • Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi • Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

PELAKSANAAN • Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi

EVALUASI • Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan ) • Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini • Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien

DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA LAMA ( LTC )

LONG TERM CARE • Perawatan untuk jangka waktu lama • Memberikan tingkat askep yang rumit dan menyeluruh • Penghuni level ini butuh askep rutin dan berkesinambungan dan pelayayan suportif lainnya

Populasi kelompok LTC Kelompok Utama / Primer • Orang tua yg lemah , sakitan dan tidak mampu hidup mandiri • Sakit kronis dan penuaan • Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes • Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama

Count…… Kelompok sekunder • Klpk yg tinggal u/ waktu yg relatif singkat dgn penyakit spesifik yg akan sembuh total atau beresiko selama pemulihannya • Klpk dengan program rehabilitasi yg tujuannya adalah u/ meningkatkan kemandirian • Pasien HIV yg pengobatan tidak perlu dilanjukan

KOMPONEN PENGKAJIAN • Meliputi riwayat kes klien, keadaan klien adanya gangguan dlm berkomunikasi, gangguan sensoris hubungan keluarga serta pemeriksaan fisik PERENCANAAN • Isinya tg informasi bagaimana perawatannya dan usaha-usaha untuk mengatasi masalah

Count…… IMPLEMENTASI • Sesuai dgn renpra dilakukan u/ meningkatkan atau mempertahankan kesehatan klien EVALUASI • Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan perawatan telah dinilai dan masalah dpt diatasi sebagaian atau seluruhnya

DOKUMENTASI PERAWATAN KOMUNITAS

DOKUMENTASI KOMUNITAS Dokumentasi dikaitkan dengan : • pelayanan keperawatan u/ promosi kesehatan • Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat secara keseluruhan

Dokumentasi mencakup : • Informasi lengkap tentang pelayanan pada individu • Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yg diberikan • Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional

KOMPONEN PENGKAJIAN Pengkajian individu mencakup : • Data demografi • Riwayat perawatan /kesehatan • Riwayat keluarga • Pertumbuhan dan perkembangan • Pilihan gaya hidup • Pola koping

Count ….. • Persepsi sehat • Status sosial ekonomi • Pemeriksaan fisik • Riwayat nutrisi • Pengkajian rumah Pengkajian dilakukan dengan menggnakan segala indera ( penciuman, pendengaran dan penglihatan )

DIAGNOSA KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi kesehatan, mengurangi kesakitan, dan rehabilitasi RENCANA KEPERAWATAN Rencana dibuat dgn memperhatikan pasien dan keluarga sebagai suatu unit

IMPLEMENTASI • Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan individu dgn pendekatan lintas sektoral EVALUASI • Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil

SUKSEMA

DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI TATANAN PELAYANAN PERAWATAN KHUSUS ( TEMPAT KHUSUS )