Les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)

1. Réseau des « infirmières, infirmiers et cadres hygiénistes d’Aquitaine » Jeudi 26 mars 2009 Les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des ERG dans les EDS français, oct 2005 Fiche technique opérationnelle du 9/10/06. Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les EDS Note DGS/DHOS du 6/12/06 : prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les EDS Hélène Boulestreau – Service d’Hygiène Hospitalière – CHU de Bordeaux

2. Écologie • Les entérocoques (genre Enterococcus) • Cocci à gram positif en paires ou en chainettes • Aéro-anaérobies facultatifs • Font partie de la flore normale de l’intestin de l’homme et des animaux • Également présents sur les muqueuses génitales • Plus accessoirement retrouvés dans l’oropharynx et sur la peau • Résistants à des conditions hostiles • Peuvent être retrouvés dans l’environnement, la poussière, sur les végétaux et dans l’eau, où leur présence témoigne d’une contamination fécale • Leur croissance en milieux de culture ordinaires (non enrichis), et même en milieux hostiles, explique leur persistance dans l'environnement • Pouvoir pathogène • 2 espèces retrouvées chez l’homme (90%) • E. faecalis de loin la plus fréquente (~10 X plus) et la plus sensible aux AB • E. faecium, souvent en plus forte concentration après tt AB • Les autres espèces sont rarement isolées

3. Écologie (3) • Parfois responsables d’infections communautaires urinaires ou digestives et plus rarement d’endocardites • Plus souvent responsables d’IAS : IU basses, pyélonéphrites, bactériémies • Fréquemment associés à d’autres espèces bactériennes notamment anaérobies, dans des infections pluri-microbiennes (péritonites, infections des voies biliaires, suppurations post-chirurgicales) • ENP 2006 : 5ème rang des bactéries responsables d’IAS (taux de prévalence des IAS = 6.4%) • La majorité des infections à entérocoques sont acquises à partir de la propre flore du patient • Ces bactéries sont peu virulentes • Notion de terrain : pathologie grave sous-jacente

4. Problématique • Émergence progressive de la résistance • D’abord à l’amoxicilline (1970) • Puis à haut niveau aux aminosides • Puis à la vancomycine aux USA (1980), dernier AB actif sur ces souches (E. faecium >> E. faecalis) • Ces souches sont responsables d’épidémies hospitalières aux USA • Rôle des aliments suspecté dans la transmission • Transmission inter-humaine via le personnel de soins • Diffusion facilitée par le caractère occulte de la colonisation • Intérêt des mesures d’hygiène pour prévenir la diffusion +++ (E. faecium)

5. Écologie (2) – Résistance naturelle aux AB • Tolérants, c'est-à-dire non tués par les pénicillines, même à fortes concentrations • Résistants bas niveau aux aminosides • Pour E. faecium, préférer l’utilisation de la gentamicine si besoin • Association pénicilline+aminoside synergique bactéricide = tt de choix des infections sévères à entérocoques • Naturellement résistants aux céphalosporines • Macrolides peu actifs • E. faecalis résistance naturelle aux lincosamides • Quinolones • Résistance naturelle à l’ac. nalidixique • FQ +/- actives (ciprofloxacine) • La plupart des souches R aux FQ sont également R haut niveau aux aminosides • L’utilisation d’antibiotiques inactifs sur les entérocoques favorise leur sélection dans le tube digestif des malades traités pendant plusieurs jours ou de façon répétitive par ces antibiotiques

6. Résistance aux glycopeptides • Gènes de résistance codés de vanA à vanG • Entraînent une modification de la synthèse du peptidoglycane (paroi bactérienne), d’où une  de l’affinité des AB • Gène vanA : + fréquent (exclusif en France actuellement)  résistance de haut niveau aux glycopeptides • Gène vanB : - fréquent, les souches restent sensibles à la teicoplanine • Gènes localisés sur des transposons => transfert possible à d’autres bactéries à gram + • Gène vanC : chromosomique et naturellement présent chez E. gallinarum et E. cassiliflavus, possiblement présents dans le tube digestif • En cas de dépistage rectal du portage d’ERV, il est nécessaire de les distinguer

7. Impact de la résistance • Plus grande probabilité de rechute des infections • Augmentation durée de séjour et coûts d’hospitalisation • Létalité plus importante (MA de 17 à 30%) • Transfert de cette résistance à S. aureus redoutée

8. Détection des ERG (note technique du CASFM du 20/03/07) • Prélèvement de selles ou écouvillonnage rectal • Culture en milieu sélectif • Gélose bile-esculine ou D-Coccosel • Supplémentation avec 6 à 8 mg/l de vancomycine • Il existe des milieux sélectifs chromogènes • Bouillons d’enrichissement bile-esculine + 3 ou 4 mg/l de vanco ? • Augmente la sensibilité ? • Diminue la rapidité de la réponse • Distinguer E. faecalis de E. casseliflavus et E. gallinarum • E. casseliflavus = colonies jaunes • E. casseliflavus/gallinarum = mobiles en gélose « mobilité » • En général E. faecium vanco R sont R ampi et IMP

9. Épidémiologie • Aux USA ERV décrits en 1989-90 • Devenues endémo-épidémiques dans les hôpitaux • Proportion d’ERV à 28% en 2003 • 3ème rang des BMR en USI • Problème existe aussi hors USI • E. faecium R haut niveau vancomycine et la plupart des autres AB +++ • Échec du contrôle ERV attribué à la diffusion trop tardive des recommandations et à la difficulté de les appliquer uniformément dans tous les établissements • Transfert de cette résistance à S. aureus redouté (déjà obs chez 3 souches de SARM)

10. Épidémiologie (2) • En France 1ères souches d’ERV rapportées en 1987 • Proportion de résistance à la vanco stable jusqu’en 2003 • < 2% pour E. faecium • < 0.5% pour E. faecalis •  depuis • Du taux de résistance aux GP d’E. faecium (> 5%) • Du nb de signalements d’ERV dont des cas groupés d’infections et de colonisations de + en + nombreux, avec des épidémies d’ampleur inhabituelle • Existence d’un portage fécal sain communautaire d’ERV, non réévalué récemment • Initialement sélectionné chez les animaux de boucherie par l’avoparcine et probablement transmis par la chaîne alimentaire • Avoparcine, utilisé en Europe mais pas aux USA, a été proscrit en 1997 • Diffusion facilitée par le caractère occulte de la colonisation

11. Épidémiologie (3) • Facteurs de risque d’acquisition • Proximité avec un patient porteur • Administration préalable d’une antibiothérapie (C3G, vancomycine, imipénème, anti-anaérobies) • Présence d’un CVC, d’une sonde urinaire, d’une insuffisance rénale • Durée de séjour importante, hospitalisations multiples • Grand âge • Pathologie lourde : hémodialyse, intervention chirurgicale lourde (gastro-entérologie), oncologie, transplantation, réanimation

12. Épidémiologie (4) • Modes de transmission • Manuportage +++ (Chavers, J Hosp Infect 2003;53:159-71) • Par l’intermédiaire des surfaces (survit 4 mois sur des surfaces sèches (Wendt, J. Clin. Microbiol 1998;36:3734-6)  environnement, matériel • Par l’eau et les aliments (Cetinkaya, Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707) • Favorisé par la diarrhée, l’incontinence fécale, les suppurations • Portage digestif • Peut être discontinu et parfois prolongé plusieurs mois voire plusieurs années

13. Données du signalement relatif aux ERG (InVS)Août 2001 à juin 2008 • 382 signalements de 157 EDS • 1969 cas au total • Colonisation : 1739 (87%) • Infections : 228 (13%) • Ratio I/C : 0.13 • Impact très faible en terme de morbidité ou mortalité • 59 épisodes de cas groupés • 2 à 450 cas par épisode • Répartition par espèce • E. faecium : 341 (90%) • E. faecalis : 29 (8%) • Enterococcus sp : 12 (2%)

14. Données du signalement relatif aux ERG (InVS)

17. Mesures de contrôle des épidémies à ERG • D’autant plus efficaces qu’appliquées de façon stricte et précoce • Avant la constitution d’un réservoir de patients porteurs dans de nombreux services • Une intervention très rapide de type recherche active et isolement reste un facteur clef de succès • Le transfert de patients infectés ou colonisés ou leur réadmission est un facteur d’amplification de l’épidémie • Prendre en compte la dimension régionale de l’épidémie et de sa gestion

18. Étape 1 : évaluation de la situation dès le 1er jour Alerte par le laboratoire de bactériologie • Identification d’un 1er cas (cas index) d’E. faecium résistant à la vancomycine (ERV) chez un patient hospitalisé dans un EDS qui n’est pas en situation épidémique • Colonisation ou infection • Signalement précoceau service et à l’EOH pour • Isolement géographique • Ajout des précautions complémentaires de type « contact » aux précautions « standard » • Alerte de la direction de l’EDS : appui indispensable pour • L’organisation des mesures à prendre • La prise en compte des conséquences des mesures en terme d’activité et d’organisation du travail

19. Étape 1 : évaluation de la situation dès le 1er jour • Arrêter les transfertsdu porteur (cas index) et de ses contacts (patients hospitalisés dans la même unité depuis l’hospitalisation du cas index) • Si le cas index a déjà été transféré, appliquer cette mesure aux 2 unités • En attendant l’évaluation de la situation, limiter les admissions dans l’unité aux seules urgences qui ne peuvent être orientées vers d’autres unités, services ou EDS • Organiser une recherche de portage fécal (écouvillonnage rectal ou selles) parmi les contacts

20. Étape 2 : dans les 2 jours suivants • Établir la liste des patients contacts déjà transférés et du lieu de leur transfert • Organiser une recherche de portage fécal parmi les contacts déjà transférés • Demander au labo de bactério d’identifier d’éventuels cas plus anciens dans sa BD • Renforcer l’hygiène des mains (PHA +++) • Bio-nettoyage quotidien de l’environnement des cas (protocole habituel) • Définir le tt AB le plus adapté au profil de résistance de la souche impliquée pour le cas où une infection surviendrait • Signaler au CCLIN et à la DDASS tout cas identifié d’infection ou de colonisation

21. Étape 3 : mesures à appliquer tout au long de l’épidémie, en + des PS et des PC « C » • Regrouper les cas au fur et à mesure de leur détection dans un secteur géographique unique de l’hôpital et leur affecter un personnel « dédié »  secteur des « cas » • Regrouper les contacts et leur affecter un personnel dédié différent du précédent  secteur des « contacts » • Favoriser les sorties à domicile des patients porteurs et des contacts non connus porteurs • Les admissions peuvent se faire dans un 3ème secteur (« secteur indemne »), distinct des 2 autres avec un personnel différent • Organiser le dépistage transversal hebdomadaire des contacts

22. Étape 3 : mesures à appliquer tout au long de l’épidémie, en + des PS et des PC « C » • Après 3 pvts hebdomadaires négatifs, les contacts non connus porteurs peuvent être transférés mais isolés dans leur service d’accueil • Leur dépistage est poursuivi tt au long de leur hospitalisation • Si hospitalisation très prolongée (USLD), dès lors que la situation épidémique semble maitrisée • Les contacts peuvent faire l’objet d’un dépistage plus espacé mais régulier • Mais veiller à renouveler le dépistage si tt AB

23. Étape 3 : mesures à appliquer tout au long de l’épidémie • Politique raisonnée de restriction des AB qui impactent sur l’épidémiologie des ERG • Rechercher un portage de SARM (nez, plaies chroniques) chez les porteurs d’ERV • Envisager la décontamination des patients porteurs d’ERV et de SARM par mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée • Informer les patients et leur médecin traitant de leur statut de porteur d’ERV • Établir et tenir à jour la liste des porteurs et des contacts non connus porteurs, transférés ou sortis à domicile pour • Isolement dès la réadmission • Et dépistage • Envoyer les souches au CNR (Caen)

24. Solutions thérapeutiques* • Solutions aux problèmes thérapeutiques immédiats, mais développement de résistances sur le long terme • Quinupristine-dalfopristine • Spectre limité à E. faecium • 5-15% de résistance acquise • Linézolide • Émergence de souches R et 2 cas reliés d’isolement d’entérocoques R à la vancomycine et au linézolide dans une même unité aux USA • Tigécycline, Daptomycine • Très peu de nouveaux AB en prévision … * Pr Christian Rabaud

25. Conclusion • Anticipation • Établissement (Direction) en collaboration avec l’EOH et le CLIN • Veille • Laboratoire • EOH : établissements de l’inter-région • Alerte • Laboratoire  services de soins • Laboratoire  EOH • Services de soins  EOH • Réactivité • EOH/Direction/Services • Penser à mesurer le coût …