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Pourquoi s’intéresser aux GP ?

Evaluation prospective de la prescription des glycopeptides dans un hôpital général en 2005 T.Levent, F.Lambiotte, M.Vasseur, S.Dezorzi, L.Gosteau,P.Paradis. Médecine et Maladies Infectieuses 35 (2005) 411-416. Pourquoi s’intéresser aux GP ?.  A propos d’un cas clinique….

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Pourquoi s’intéresser aux GP ?

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Presentation Transcript

  1. Evaluation prospective de la prescription des glycopeptides dans un hôpital général en 2005T.Levent, F.Lambiotte, M.Vasseur, S.Dezorzi, L.Gosteau,P.Paradis. Médecine et Maladies Infectieuses 35 (2005) 411-416

  2. Pourquoi s’intéresser aux GP ?  A propos d’un cas clinique…..  A propos d’une alerte nationale récente…

  3. Monsieur C….régis Le cas clinique • Né le 11\07\1969 • Hodgkin en 1989 • Radiothérapie  Grêle – poumons et uretères radiques • Nutrition parentérale au long cours (Port à cath) • Endoprothèses urétérales • En juillet 2004: 1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE)

  4. Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite) 2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGID Etat de la résistance de S.haemolyticus(CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2 mg\ • Obstructions récidivantes des endoprothèses urétérales  infection chronique à C.albicans Fluco-S formant des « fungus-ball » • Plusieurs changements des endoprothèses sont effectués sous AG 3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-S Traitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j Evolution clinique satisfaisante mais… Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoquant une bactériémie sans signe de choc Hypothèses diagnostiques ?

  5. Hypothèse principale • Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire • Infection respiratoire bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath) Autre hypothèse complémentaire à envisager Staphylocoque résistant au Targocid

  6. hypothèse retenue et Traitement instauré • bactériémie à point de départ Chambre implantable • Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie (thrombose controlatérale) et mise en culture • Probabilité non négligeable d’un Staphylocoquerésistant au Targocid • arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV Hémocultures positives à S.haemolyticus CMI à la vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine à256 mg\l ,linézolide -S

  7. Résultats des cultures • chambre implantable: Micrococcus species • Hémocultures positives à S.haemolyticus CMI à la vancomycine à 6 mg\l et 256 mg\l pour la teicoplanine,linézolide -S Catégorisationclinique des souches de SA selon les valeurs critiques de la CMI (mg\l)

  8. Evolution clinique • apyréxie rapidement obtenue • CRP baisse rapidement • zyvoxid 600 mg\12h pendant 9 jours

  9. A propos d’une alerte nationale… Le 11 juillet 2005, alerte par l’INVS d’une augmentation constatée depuis 2004 du nombre de signalements d’infections nosocomiales à entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

  10. HISTORIQUE - Etat de la résistance 2 signes semblent indiquer une émergence des infections à ERV en France •  régulière des signalements de ERV: 57 (du 1/0801 au 13/05/05) • Epidémies d’ampleur inhabituelles dans 3 centres hospitaliers

  11. De l’intérêt d’une prescription raisonnée des GP…

  12. 1. Objectifs de l’étude Analyser le volume, les indications et la qualité des prescriptions des GP

  13. 2. Méthodologie • Enquête prospective d’une durée de 4 mois (Septembre-Décembre 2003) • Evaluation de l’antibioprophylaxie chirurgicale et des traitements curatifs • Indiqués ou non [1-2] • Traitement correct si:  réalisation d’une dose de charge et posologie correcte [3]  réalisation de dosage(s) sérique(s)  dosage(s) sériques  20 mg/l  atbgramme justifiait la prescription d’un GP  GP et allergie aux Bêta-lactamines [1] Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie chirurgicale. SFAR 1999 [2] Hospital Infection Control Pratice Advisory Cometee Centers for Diseases Contro and Prevention. Recommandations for preventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995;23: 87-94 [3] Le dictionnaire Vidal Edition 2004

  14. [2] Hospital Infection Control Pratice Advisory Cometee Centers for Diseases Contro and Prevention. Recommandations for preventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995;23: 87-94

  15. [2] Hospital Infection Control Pratice Advisory Cometee Centers for Diseases Contro and Prevention. Recommandations for preventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995;23: 87-94

  16. 3. Les résultats  46 traitements évalués (7 antibioprophylaxies, 39 traitements curatifs).  Age moyen des patients 64.7 ans [8-98].

  17. 3.1 Les indications des prescriptions

  18. Traitements indiqués: 29 (63%)

  19. Traitements non indiqués: 17 (37%)

  20. 3.2 La qualité de la prescription

  21. Toutes les prescriptions étaient indiquées (allergie avérée aux Bêtalactamines) L’antibioprophylaxie (n=7) Taux de conformité: 14%

  22. L’antibiothérapie curative (n = 39)

  23. Au total… Utilisation des GP défaillante sur de nombreux points • Les indications: utilisation d’un GP pour une infection à cocci à gram+ en dehors d’une allergie aux bêta-lactamines ou prolongation du TT en l’absence de cultures positives • Les prescriptions:  DDC non éalisée dans 36% des cas  Dosage(s) sérique(s) absent(s) dans 30% des cas  si dosage(s) réalisé(s), 41% dépassaient le seuil fixé  Posologie d’entretient insuffisante dans 30% des cas  Si documentation bactériologique disponible, inadaptation dans 50% des cas  DDC, posologie d’entretient, adaptation bactériologique et dosage(s) sérique(s) correctes dans 18% des cas

  24. 4. Commentaires

  25. Conclusions définitives hasardeuses pour l’antibioprophylaxie chirurgicale: indication pertinente mais durée trop longue

  26. Pour les traitements curatifs Les indications

  27. Indications non conforme dans la moitié des cas • Défaillance dans les prescriptions vis à vis des données de l’ATBG • Absence de désescalade lorsque c’est possible • Concentrations sub-inhibitrices fréquentes Pression de sélection +++, situation propice à l’émergence de souches de niveau de résistance élevé Problème majeur compte tenu de l’évolution des résistances bactériennes (hétéro-VISA, CMI des SARM en pleine évolution, niveau de résistance aux GP des SCN, épidémies d’ERV

  28. Les volumes de prescription Evolution de la consommation des GP et taux d’incidence des patients porteursde SARM

  29. Les volumes de prescription pendant l’enquête • GP représentent 3% du volume des antibiotiques • 24 653 € soit 24% du budget ATB (teico = 23% !)

  30. Problème de la résistance de staphylocoque aux glycopeptides Augmentation contInue de la CMI pour la Vanco et la Teico GISA, VISA, Hétéro-GISA • Diffusion hospitalière • Proportion au sein des SARM (1 à 25%)/ études

  31. Problème de la pharmacocinétique des GP • ATB mixtes: temps et concentration dépendants • Bactéricides à partir de la 24° heure • Mauvaises diffusion tissulaire

  32. Concentrations de vancomycine dans les tissus µg /ml ou /mg • 0 - 2 h après l’administration • 5 - 6 h après l’administration Vancomycine, 15 mg/kg IV 33 patients *14 patients Concentration moyenne * Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32:1320-2

  33. Objectifs d’un traitement bien conduit pour les GP Concentration temps Injection de l’ATB

  34. Concentration C max CMI C min

  35. Concentration C max CMI C min T  CMI (h) Temps de contact [C]  CMI

  36. Concentration CMI temps DDC puis SAP

  37. Concentration F Jehl – pharmacologie clinique des antibiotiques. Paris 09.12.2005 CMI temps DDC puis SAP

  38. Concentration F Jehl – pharmacologie clinique des antibiotiques. Paris 09.12.2005 CMI temps DDC puis SAP

  39. Modalités de prescription des Glycopeptides

  40. vancomycine • dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure • dose d’entretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue 60 mg\kg\j en cas de méningite Taux sériques • objectif: vancocinémie résiduelle  20 mg\l • 1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée • 1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge n’a été réalisée

  41. teicoplanine • dose de charge: 6 mg\kg\12 heures en 5 injections • dose d’entretien :  6 mg\kg\j,  10-12 mg\kg\j pour les infections sévères (endocardites, brûlés, germes de sensibilité diminuée…) Taux sériques • objectif: teicoplaninémie résiduelle  20-30 mg\l • 1°dosage sérique à réaliser avant la 5° injection • La posologie est à adapter en fonction des dosages sériques

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