NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO NASCER E MORTALIDADE INFANTIL EM RIBEIRÃO PRETO

1. NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO NASCER E MORTALIDADE INFANTIL EM RIBEIRÃO PRETO Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri Depto. Puericultura e Pediatria FMRP-USP Belo Horizonte, 20/08/2008

2. Para que e por que estudar o tema? Impulso: • social • médico-biológico • intelectual (curiosidade científica) Para ações: • imediata • médio prazo (mediata) • tardia

3. Epidemiologia do Baixo Peso ao NascerO que é sabido e esperado • Taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) é um indicador de desenvolvimento social • Baixo peso ao nascer está associado com a mortalidade infantil. • Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o desenvolvimento.

4. Paradoxos do baixo peso ao nascer • O baixo peso ao nascer está aumentando em algumas cidades brasileiras nas quais o padrão de vida está melhorando. • O baixo peso ao nascer está mais alto nas cidades ricas do que nas pobres. • O baixo peso ao nascer é mais elevado em locais onde a mortalidade infantil é mais baixa.

5. 1978/79 1994 P Média do peso ao nascer 3236 3113 < 0.001 Taxa de baixo peso ao nascer 7,2 10,6 < 0.001 Taxa de prematuridade 7,6 13,6 < 0.001 Peso médio de nascimento, taxa de baixo peso ao nascer, taxa de prematuridade e distribuição do peso ao nascer em Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 1978/79 and 1994

6. Distribuição do peso ao nascer de RN de parto único - RP, 1978/79 e 1994

8. Taxas de baixo peso ao nascer mais elevadas em áreas mais ricas Taxa de baixo peso ao nascer (%) Baixa escolaridade materna (%)

9. Taxa de baixo peso ao nascer (%) Mortalidade infantil (‰) Mortalidade infantil é mais alta onde a taxa de baixo peso é menor

10. Indicadores perinatais de duas cidades brasileiras na década de 90 RP: Ribeirão Preto, SP SL: São Luís, MA

11. - 168 - 107 Peso médio ao nascer em diferentes grupos ocupacionais. RP, 1978/79 e 1994

12. OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1978/79

13. OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1994

14. Determinantes do BPN e PAR% ajustado. RP, 1978/79

15. Tendências do BPN e nascimento por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994

16. Tendências do parto cesárea por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994

17. Evidências do papel da cesárea no aumento do baixo peso ao nascer • Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após controle das variáveis de confusão. • O aumento do BP foi maior para trabalhadores qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo. • Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a 2499g - maior risco de cesárea eletiva. • Cesárea - maior aumento no PAR%. • Não somente aumento no BP mas diminuição na média e mediana do peso ao nascer.

18. Perguntas • Quais as razões para estes achados intrigantes? • Estes paradoxos estão ocorrendo somente no Brasil? • Estas inconsistências são fato ou artefato?

19. Hipóteses • Maior medicalização – cesárea e indução do parto • Formação profissional e modelo de atenção à saúde

20. Taxas de cesariana altas e ascendentes

21. Mesmo médico atendendo pré-natal e o parto – 9,21 Peso de nascimento 1500 a 2499 – 1,54 Hora do nascimento 7 às 12 – 1,96 13 às 18 – 2,91 19 às 24 – 2,55 Primípara – 2,20 2 a 4 filhos – 2,36 Pré-natal adequado – 1,37 Escolaridade materna > 9 anos – 1,39 Perda fetal prévia – 1,47 Casada – 1,75 Atendimento privado ao parto – 5,03 Fatores de risco para cesárea em São Luís, 1997/98

22. Desnutrição intra-uterina RP: Ribeirão Preto, SP SL: São Luís, MA

23. Cesárea e prematuridade • O risco ajustado de nascer prematuro em Ribeirão Preto para aqueles nascidos em 1994 comparados aos nascidos em 1978-79 foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25) no grupo de cesáreas • O risco ajustado foi menor no grupo nascido de parto vaginal - Risco=1,93 (IC 95% 1,53-2,42)

24. Melhor assistência perinatal nas cidades mais ricas – natimortos agora são nascidos vivos com baixo peso ao nascer – eles morriam agora eles sobrevivem mas com baixo peso.

25. Mortalidade infantil em Ribeirão Preto de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, 1978/79 e 1994

26. Aumento dos partos múltiplos – só incluídos partos únicos • Artefatos de registro (principalmente em regiões mais pobres): Sub-registro de nascidos vivos – selecionados nascimentos de camadas mais ricas registro de nascidos vivos como natimortos

27. Conseqüências • Baixo peso ao nascer não é mais indicador de desenvolvimento social? • Baixo peso ao nascer está mais relacionado com avanços na tecnologia médica do que a mudanças nos fatores socioeconômicos ou biológicos?

28. Estaremos experimentando uma transição epidemiológica perinatal? • Baixo peso ao nascer e prematuridade vão aumentar durante a transição. Mais tarde, eles vão começar a cair novamente quando o atendimento neonatal se espalhar pelo país. • A transição seria mais evidente nos países em desenvolvimento como o Brasil, onde as desigualdes na assistência médica são mais evidentes.

29. Características • Aumento grande nas taxas de prematuridade e aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer. • Taxas de prematuridade mais elevadas do que as taxas de baixo peso ao nascer. • Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos nascimentos a termo. • Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos nascimentos pré-termo. • Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais ricas. • A associação entre baixo peso e mortalidade infantil pode estar mudando, se tornando mais fraca.

30. “É preciso arrancar alegria ao futuro É preciso viver para transformar a vida” Maiakovski