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Acidosis Metabólica

Acidosis Metabólica. Dr. Juan Cruz. Tutor: A nwar Miranda. Parámetros normales. pH : 7.36 – 7.44 PCO2 : 36-44 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/L BE : -2 a +2. Consideraciones acerca del pH en líquidos fisiológicos. El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2

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Acidosis Metabólica

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Presentation Transcript

  1. Acidosis Metabólica Dr. Juan Cruz. Tutor: Anwar Miranda.

  2. Parámetros normales • pH : 7.36 – 7.44 • PCO2 : 36-44 mmHg • HCO3 : 22-26 mEq/L • BE : -2 a +2

  3. Consideraciones acerca del pH en líquidos fisiológicos • El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 • El pHi se mantiene en 7.2 • El pHe no siempre refleja el pHi • El pH mitocondrial no se altera al variar el pHe de 7.4 a 6.9 • Existen razones para mantener pHi en 7.2 : • La mayoría de intermediarios metabólicos actúan en estado iónico. • La mayoría de enzimas intracelulares trabaja a este pH. • La síntesis de ADN, ARN es altamente dependiente del pH.

  4. Producción Endógena de Acido Precursores neutros Metabolismo celular Acidos “endógenos” -SH H2 SO4 1 OH R O P O H3 PO4 2 OH Carbohidrato Grasa Proteínas 3 Acidos orgánicos

  5. Producción de Acido • Acidos Volátiles • Acidos No Volátiles • Aniones metabolizables • Aniones inusuales, metabolizables • Aniones no metabolizables • Desaparición de cationes

  6. Producción de Acido Fijo Diario Proteínas : Carbohidratos : Grasas : Producción de H+ Met/Cys (SO4H2) Lisina Histidina Arginina Acido Láctico Cuerpos Cetónicos 200-220 mmoles/día Producción de OH- Acido Glutámico Acido Aspártico Aniones Orgánicos 150 mmoles/día

  7. Acidosis Metabólica Carga ácida Mecanismos de tampón (buffer) 36% Na+ H+ 57% detampóncelular 15% K+ H+ H+ , Cl- 6% HCO3- + H+ 43% detampónextracelular 42% H2CO3 CO2 1% Pr - + H+ HPr

  8. ACIDOSIS METABÓLICA

  9. Causas de Acidosis Metabólica • Incapacidad de excretar carga diaria de H+ • Baja producción de NH3 • Secreción disminuida de H+ • Carga aumentada de H+ o pérdida de HCO3- • Acidosis láctica • Cetoacidosis • Ingestiones • Rabdomiolisis masiva • Pérdida gastrointestinal de HCO3- • Pérdida renal de HCO3-

  10. Acidosis MetabólicaCLINICA • Efecto sobre el metabolismo del potasio • Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+ • Hiperpotasemia por alteración de excreción urinaria • Efectos sobre el metabolismo proteico • Hipercatabolismo • Proteolisis • Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y magnesio • Aumento de la reabsorción ósea • Hipercalciuria • Hipermagnesiuria • Hiperfosfaturia

  11. Acidosis Metabólica CLINICA • Efectos sobre el metabolismo del sodio • Natriuresis • Contracción de volumen • Efectos sobre sistemas exocrinos • Diaforesis • Hipersecreción péptica • Efectos sobre el S.N.C. • Estupor • Coma • Efectos sobre la ventilación • Taquipnea • Hiperepnea • Respiración de Kussmaul • Efectos sobre el riñón • Reducción de la FG • Activación del sistema RAAS • Estímulo de la amoniogénesis

  12. Acidosis MetabólicaCARACTERISTICAS CLINICAS • Contractilidad miocárdica deprimida • Resistencia vascular periférica disminuida • Venoconstricción esplácnica • Respiración de Kussmaul • Alteraciones de la conciencia

  13. Paciente con Acidemia

  14. ANION GAP • Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular. • Si al catión más importante (Na), le restamos los aniones más importantes (Cl + HCO3), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias ácidas: fosfato, sulfato y ácidos orgánicos. • Anion-Gap= Na – (Cl + HCO3) = 8-12 mEq

  15. Clasificación etiológica • ANION GAP Elevado • Insuficiencia renal. • Cetoacidosis. • Ayuno • Diabetes Mellitus • Alcohólica • Acidosis láctica. • Toxinas: • Metanol • Salicilatos • Etilenglicol • ANION GAP Normal • Acidosis hipokalémica • Acidosis tubular renal • Diarrea • Acidosis posthipocápnica • Inhibidores de anhidrasa carbónica • Desvío ureteral • Acidosis normo-hiperkalémica • Insuficiencia renal temprana. • Hidronefrosis. • Adición de HCl • Toxicidad por sulfuro

  16. ¿ Pérdida o consumo de HCO3 ?

  17. Acidosis Metabólica • ANION GAP Normal: • Reposición de bicarbonato, si no se resuelve causa de fondo y pH < 7.20 • ANION GAP elevado: • Tratamiento de la causa de fondo. • Terapia álcali, si: • pH < 7.10 en acidosis láctica o tóxica • pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por acidemia en casos de cetoacidosis diabética o alcohólica.

  18. Acidosis metabólica ANION GAP Normal • pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L: • Reponer 50% del déficit de HCO3 en 30 minutos. • El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas, según resultados de nuevos controles de gases arteriales.

  19. Acidosis Metabólica ANION GAP Normal • Cálculo del déficit de bicarbonato: • Déficit de HCO3 = déficit base x peso (Kg.) 4 • Déficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m) • En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6 • HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L • HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA

  20. Acidosis metabólica ANION GAP Normal • Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos según déficit de HCO3: • Nº Ampollas de HCO3Na = Déficit Bicarbonato 20 • Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 min. • Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas. • Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.

  21. Acidosis metabólica ANION GAP Normal • Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y pCO2 < 20 mmHg: • Riesgo de agotamiento ventilatorio. • Reponer déficit total goteo a goteo en 6 a 8 horas, sin bolo inicial. • Solicitar controles posteriores de AGA. • Acidosis metabólica crónica: • Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando bicarbonato sérico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.

  22. Acidosis metabólica ANION GAP Alto • Tratamiento de la enfermedad de fondo. • Acidosis láctica: • Si acidemia metabólica es severa: • pH<7.15, HCO3 < ó = 8 mmol/L, entonces: • Solo reponer el 50% del déficit. • NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusión.

  23. Consecuencias adversas de una acidemia severa

  24. Complicaciones del tratamiento con bicarbonato • La rápida corrección puede causar alcalemia transitoria. • Hipokalemia. • Hipernatremia-hiperosmolaridad. • Sobrecarga de volumen. • Tetania. • Alteración de conciencia. • Convulsiones. • Generación de CO2 • Inactiva a las catecolaminas.

  25. Práctica • Ejemplo 1: • pH=7.31 • PCO2=20 • HCO3=5 • Na=123 • Cl=99 • Ejemplo 2: • pH=7.2 • PCO2=25 • HCO3=10 • Na=130 • Cl=80

  26. Regla(Cálculo del PCO2 compensatorio) • Acidosis Metabólica: PCO2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

  27. Solución Ejemplo 1 • pH=7.31 • PCO2=20 • HCO3=5 • Na=123 • Cl=99 • Acidosis metabólica • Anion-Gap: • Na-(Cl+HCO3) • 123-(99+5)=19 • Anion-Gap alto • PCO2 compensatorio • [(HCO3x1.5)+8] +/-2 • 15.5 +/-2=17.5 y 13.5 • Acidosis respiratoria • THE final: Acidosis mixta.

  28. Solución Ejemplo 2 • pH=7.2 • PCO2=25 • HCO3=10 • Na=130 • Cl=80 • Acidosis metabólica • Anion-Gap: • Na-(Cl+HCO3) • 130-(80+10)=40 • Anion-Gap alto • PCO2 compensatorio • [(HCO3x1.5)+8] +/-2 • 23+/-2=25 y 21 • PCO2 compensa trastorno. • THE final: Acidosis metabólica Anion-Gap alto

  29. GRACIAS

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