Rouen : Contre

1. Faut-il arrêter les traitements immunosuppresseurs et/ou biologiques chez un malade avec maladie de Crohn en rémission clinique ? Rouen : Contre

2. Rechute • 3 situations : • Immunosuppresseur en monothérapie • Anti TNF en monothérapie • Bithérapie : Immunosuppresseur + anti TNF Bénéfices > Effets indésirables

3. Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie • Etude multicentrique, double-aveugle • Rémission : CDAI < 150 • Durée minimale de rémission clinique sous AZA : 42 mois • - Evaluation de la non-infériorité de l’arrêt de l’AZA par rapport à sa poursuite • Critère de jugement principal : rechute à 18 mois (augmentation CDAI ou chirurgie) Lemann et al. Gastroenterology 2005

4. Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie • Rechute à 18 mois : • AZA : 8%, placebo : 21% (p< 0.05) • Poursuite de l’AZA en maintenance au delà de 3.5 ans Lemann et al. Gastroenterology 2005

5. Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

6. Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie • Taux de rechute : • à 3 ans : 53% • à 5 ans : 63% = 2/3 patients Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

7. Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

8. Arrêt des anti-TNF en monothérapie • Pas d’étude sur l’arrêt des anti-TNF en monothérapie. • Etudes Pivots : maintien de la rémission après induction par anti-TNF. • Plus de rémission au long cours et moins d’usage de corticoïdes dans le groupe poursuite anti-TNF vs. Placebo. • Hanauer SB et al. Lancet 2002 • Traitement par anti-TNF séquentiel vs. continu : • Plus de rémission, plus de cicatrisation muqueuse, moins d’hospitalisation dans le groupe traitement continu. • Rutgeerts P et al., Gastroenterology 2004 • Rutgeerts P et al., GastrointestEndosc 2006

9. Bithérapie : Arrêt des anti-TNF et poursuite des immunosuppresseurs • Etude STORI multicentrique, prospective, 115 patients • Bithérapie > 1 an • - Rémission : CDAI < 150 sans corticoïdes depuis plus de 6 mois • Rechute à 1 an : 44% • Rechute à 2 ans : 52% Louis et al. Gastroenterology 2012

10. Bithérapie : Arrêt des anti-TNF et poursuite des immunosuppresseurs Louis et al. Gastroenterology 2012

11. Bithérapie : Arrêt des immunosuppresseurs et poursuite des anti - TNF - Etude observationnelle. - Rémission sous AZA + INF depuis au moins 6 mois. Puis arrêt AZA. - Rechute : augmentation posologie infliximab ou switch adalimumab ; réactions d’hypersensibilité ; chirurgie. • Rechute à 2 ans : 53 % Oussalah et al. Am J Gastroenterol. 2010

12. Immunosuppresseurs et risque de lymphome Beaugerie et al. Lancet 2009

13. Anti- TNF et risque d’infections • 70% d’infections sont survenues avant la 4è injection d’infliximab, risque diminue ensuite Colombel et al., Gastroenterology 2004

14. Bithérapie et risque d’infections Méta analyse de 5 études Bithérapie vs. AZA ou INF 1158 patients Infections : pas de différence significative OR = 0.88 Lin et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

15. Risque de lymphome hépato- splénique • Rare • Hommes jeunes • Bithérapie ou IS seul • Rôle de l’infliximab non établi • Bénéfice > Risque Distribution des cas de lymphome hépato-splénique Anne Tai et al. J CrohnsColitis 2010 Nov. Kotlyar et al. Clin GastroenterolHepatol 2011 Jan. Mackey AC et al. J PediatrGastroenterolNutr 2007 Feb

16. CONCLUSION • Pas d’arrêt des traitements en cas de rémission clinique • Rechute • Kofi Clarke et al., InflammBowel Dis, janvier 2012 • Pas plus d’effet indésirable