Morphologie et structure du HBV

1. Morphologie et structure du HBV

2. Histoire naturelle Infection primaire 95 % 5 % Guérison Persistance Hépatite chronique Porteur inactif Cirrhose Hépatocarcinome

3. Evolution des marqueurs dans l ’hépatite B aiguë Hépatite ADN v Ag HBe anti-HBe Ag HBs anti-HBc anti-HBc IgM anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 9 10 2 4 6 8 ALAT mois années

4. Algorithme diagnostique pour le HBV Ag HBs Ac HBs Ac HBc Ag HBs - Ag HBs + IgM HBc Ag HBe / Ac HBe ADN Ac HBc - Ac HBc + Ac HBs + Ac HBs > 10 mU/ml < 10 mU/ml Ag HBe+ Ac HBe - ADN + Ag HBe - Ac HBe + ADN - Ag HBe - Ac HBe + ADN + Ac HBs +Ac HBs - > 10 mU/ml < 10 mU/ml

5. Prévention  Dépistage des sujets porteurs du HBV  Ag HBs chez la femme enceinte (6ème mois)  Ag HBs / Ac HBc / Ac HBs dons sang, organes, tissus, cellules  Préservatifs  Vaccin  Ig spécifiques

6. Histoire naturelle de l'infection à VHC • Infection aiguë le plus souvent asymptomatique • Persistance virale (80 % des cas) infection chronique • hépatite chronique active (> 60 %) • cirrhose (20 %) • hépatocarcinome (incidence 3-5 % par an au stade de cirrhose)

7. Infection aiguë à VHC ARN VHC 1000 - + + + + + + - - - - - - - 800 Anticorps Anti-HCV 600 ALAT (U/L) Symptomes 400 200 0 0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 5 6 Semaines Années Temps après exposition

8. 1000 800 600 400 200 0 0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 5 6 Infection chronique à VHC ARN VHC - + + + + + + + + + + + + + Anti-HCV ALAT (U/L) Symptômes Semaines Années Temps après exposition

9. Outils virologiques Tests indirects Tests directs Anticorps anti-HCV ARN HCV dépistage détection typage sérologique quantification caractérisation

10. Test EIA 3.0 +/+ +/- - ALAT ALAT ARN Elevées Normales POS NEG Elevées Normales ARN Détermination des caractéristiques histologiques et virologiques en vue d'une décision thérapeutique ? POS NEG ARN Rien Confirmer le statut ARN

11. DIAGNOSTIC DES HEPATITES HAV : IgM HAV HEV : IgG, IgM HEV , PCR sur sérum et selles HCV : Diagnostic : Sérologie (Ac totaux) puis ARN qualitatif Traitement : Génotype HCV, ARN quantitative HBV : Diagnostic : Ag HBs, Ac totaux Hbc, IgM HBc, Ac Hbs, ADN quantitatif Traitement : ADN quantitatif, Ag HBs, AgHBe, Ac HBe HDV :Diagnostic : Sérologie (Ac totaux) puis ARN quantitatif Traitement : ARN quantitatif

12. CAS CLINIQUE 1 Mr K., 37 ans, rentre d’Inde. Il se plaint d’une asthénie intense avec nausées. Il présente un ictère cutanéo-muqueux. Ses selles sont décolorées et les urines sombres avec oligurie. L’examen retrouve une légère hépatomégalie sensible sans splénomégalie. Le bilan biologique retrouve des ALAT à 2748 UI/ml et ASAT à 1345 UI/ml, des GGT à 875, une bilirubinémie à 247 mmol/ml. Le diagnostic d’hépatite aiguë est posé. 1. Quels peuvent être les virus responsables de cette hépatite aiguë ? 2. Le patient ayant reçu les vaccins anti-hépatites disponibles avant son départ, il est supposé immunisé contre ces virus. Quel est alors le virus probablement en cause ? 3. Quelle est l’évolution probable de cette hépatite virale ? 4. Quel traitement prescrivez-vous ? 5. Mr K est-il contagieux pour son entourage et par quels mécanismes ? 6. Pour éviter une contamination avec un risque élevé de formes fulminantes vous lui déconseillez de voir quel type de personnes en particulier ?

13. CAS CLINIQUE 2 Mme V., 60 ans, présente une asthénie chronique. Le bilan biologique réalisé trouve une élévation modérée des transaminases (ALAT : 147 et ASAT : 185 UI/ml) ainsi que des GGT. On note dans ses antécédents une hystérectomie pour cancer de l’endomètre. La patiente a été polytransfusée à cette occasion. La patiente est actuellement polymédicamentée pour une HTA, insuffisance coronarienne, et insomnie d’endormissement. • - Quelles sont les hypothèses diagnostiques ? • - L’hypothèse d’une hépatite virale chronique d’origine post-transfusionnelle est retenue. Quels sont les virus pouvant être impliqués ? • - Quel est l’examen biologique à réaliser en première intention pour mettre en évidence une éventuelle infection à VHB ? • Les premiers résultats confirment une infection à VHB. Quels examens biologiques complémentaires demandez-vous pour mettre en évidence une réplication active du VHB ? • Quelles sont les conséquences d’une réplication du VHB à long terme ?

14. CAS CLINIQUE 3 Les sérologies pré-opératoire de Mme F., 28 ans ont donné les résultats suivants: Ag HBs : positif AcHBc : positif AcHbs : négatif Les examens complémentaires réalisés sont les suivants AgHBe + IgM HBc - Ac HBe - ADN HBV: 1 000 000 UI/ml - Commentez ces résultats. - Quel sont les traitements disponibles pour les hépatites chroniques actives à VHB ? L’atteinte hépatique étant élevée, un traitement par Adéfovir est envisagé. Comment évaluer l’efficacité thérapeutique du traitement ? Quels sont les risques d’un point de vue virologique d’un traitement à long terme par cette molécule ? Quel(s) peuv(en)t être les alternatives ?

15. CAS CLINIQUE 4 • Lors d’un bilan pré-opératoire le Mr. G 48 ans montre les résultats suivants:TGO = 75 ; TGP = 70 ; Ac anti-HCV positif. • Cliniquement il va très bien mis à part quelques épisodes de fatigue liés en partie à des périodes anxio-dépressives. • - Quels sont les modes de contamination possibles pour ce patient ? • - Quels bilans complémentaires? • Modalités du traitement ? • - Surveillance de l’efficacité du traitement ? • - Quels effets secondaires peut-on attendre ? 

16. CAS CLINIQUE 6 Mr O., 24 ans, étudiant, est hospitalisé en urgence pour une altération rapide de l’état général associée à un ictère intense, des signes d’encéphalopathie d’apparition récente (troubles de la conscience, astérixis…) et rapidement évolutifs. Mr O. décède dans un tableau de défaillance polyviscérale 3 jours après son hospitalisation malgré la réanimation entreprise. Le portage chronique d’un virus hépatotrope aurait été mis en évidence récemment chez sa partenaire. Les bilans biologiques réalisés objectivent une insuffisance hépatocellulaire majeure avec un taux de prothrombine effondré et confirment une étiologie virale. 1- Quelle forme clinique d’hépatite a fait Mr O. ? 2- Quel est le virus le plus probablement impliqué ? 3- Par quel(s) test(s) biologique(s) confirmez-vous la responsabilité de ce virus 4- Un bilan biologique réalisé pour la partenaire de Mr O. confirme qu’elle est infectée de manière chronique par un virus hépatotrope. Quel(s) peut(vent) être son ou ses profil(s) sérologique(s) ? 5- Quel est le mode de contamination le plus probable pour Mr O. ? 6- Quels auraient été les moyens préventifs utilisables avant ou lors du contact avec le sujet contaminant ? 7- Quel est le traitement de ce type d’hépatite ?

17. CAS CLINIQUE 7 Nicolas, 16 ans est amené par ses parents pour une « jaunisse ». Il a rendu visite à sa tante il y a environ 1 mois. La tante qui rentrait d’Egypte avait alors elle aussi une « jaunisse » qui a guéri depuis. Nicolas présente un tableau typique d’hépatite aiguë associant ictère cutanéo-muqueux, décoloration des selles,... Le bilan biologique réalisé objective un syndrome cytolytique important Le diagnostic d’hépatite virale aiguë est suspecté. 1. Quel sont les virus les plus probablement à l’origine de cette hépatite ? 2. Quel est le test nécessaire pour confirmer cette hypothèse ? 3. Quel est le test pouvant permettre d’évaluer la gravité de l’atteinte hépatique ? 4. Dans quel compartiment le virus en cause est-il principalement excrété ? 5. Quelle est l’évolution la plus probable de cette hépatite aiguë ? 6. Le frère de Nicolas a probablement fait une hépatite avec le même virus mais asymptomatique. Par quel test biologique peut-on confirmer qu’il est immunisé ?