Eerst connectie dan correctie

1. Eerst connectie dan correctie Anne van den Berg FPK Assen 3 oktober 2013

2. Geen connectie "Praatjes vullen geen gaatjes", zei gekke Griet en sprak een uur lang door 't vergiet. John O’Mill

3. Indeling lezing • Connectie • Psychopathie • Gehechtheid en psychopathie • Therapeutische relatie vanuit psychodynamisch perspectief • Ontmoedigende en bevorderende interventies • Eerst connectie dan correctie • Correctie

4. Bartje

5. Hunebed

6. Pompekliniek 1973-1975

7. Psychopathie Verzamelbegrip van uiteenlopende klinische beelden (Hervé) • Primair (kernpsychopaat) en secondair (omgeving) • DSM 5, Antisociaal-psychopathie. Dynamischer • Vier facetten van Hare, PCL-R. Interpersoonlijk, gevoelsmatig, levensstijl, antisociaal gedrag. • Disinhibitie, meanness, boldness op basis van laag angstniveau en moeilijk temperament (Patrick, c.s.). • Cooke, Comprehensive Assessment of PsychopathicPersonality. Domeinen van zelf, gevoelens, dominantie, gehechtheid, gedrag, denken. • Grandiositeit, onthechtheid, misleiding, impulsiviteit (Meloy).

8. Samenhang psychopathie en gehechtheid

9. Psychopathie en trauma Weinigonderzoekgevonden • Delinquenteadolescenten ♂, 78% trauma’s, 54% emotioneleverwaarlozing en 40% seksueelmisbruik. Burnet, 2006. • Delinquentemannen♂ 4 x meer (48.3%) getraumatiseerd i.v.t. controlegroep (12,5%). Reavise.a., 2013. • Positievecorrelatiedelinquenteadolescenten♂ facetten Hare en fysiek en emotioneelmisbruik. Krischere.a., 2008. • Interpers. en affect. facetten Hare beschermentegenposttraumatische stress bij ♂. Willemsen, Verhaeghe, 2011. • Hoge PCL-R significant hoger op sexueel en emotioneelmisbruik, iets minder op fysiekmisbruik en stressfull events ♂. Peer review 2013. Onderzoeksproblemen: Veelsoorten trauma’s en verschillendeinvullingenpsychopathie

10. Review onderzoek psychopathie-gehechtheid > 18 jaar (2011) 12 empirische studies: • meest voorkomende gehechtheidstijlen zijn vermijdend (DS) en ‘CannotClassify/Unresolved’ (CC/U). • Hoe hoger de mate van psychopathie, hoe minder DS maar meer CC/U. • Unresolved door trauma’s vanuit de (vroege) jeugd en CannotClassify vanwege het onthecht zijn.

11. Psychodynamisch werken (Fonagy) • Hoe iemand reageert op zijn omgeving komt voort uit vroegere ervaringen, bewust/onbewuste betekenis daarvan. • Complexe onbewuste processen zijn mede verantwoordelijk voor het bewuste denken. • Relaties met belangrijke anderen in de vroege ontwikkeling worden geïnternaliseerd als mentale representaties. Deze bepalen hoe men omgaat met anderen, verwachtingen en het zelfbeeld. • Traumatische ervaringen veroorzaken heftige innerlijke conflicten die gewone probleemoplossing kunnen aantasten. • Onbewuste onacceptabele wensen worden afgeweerd. Hoe primitiever de afweer hoe ernstiger pathologie. • Menselijke communicatie kent 2 niveaus: een bewust manifest en onbewust latent. • De relatie met de therapeut/behandelomgeving in het hier en nu staat centraal. Hierin zijn voorgaande punten te bewerken.

12. Behandelen vanuit de relatie

13. Soorten therapeutische relaties • Primaire relatie. Geen objectconstantie en zelf-objectdifferentiatie. Grote ontwikkelingstekorten. Deze bewerken. Vooral steunend van karakter. • Overdrachtsrelatie. Wel zelf-objectdifferentiatie. Problemen met wat wel en niet reëel is. Vroegere conflictueuze relaties worden herhaald in het hier en nu. Steunend/analyserend. • Werkrelatie. Volwassen deel patiënt communiceert met therapeut. Samenwerking op gebied van doelen en taken. Adequate perceptie van wat reëel is en wat bij zichzelf en de ander hoort. Analyseren en oefenen. • Reële relatie. Aan het einde van behandeling. Zakelijke en inhoudelijke contacten over leven na de opname. Trijsburg, 2002

14. Vier subtypes naar Meloy • Narcistische type. • Affectief onthechte roofdier type. • Misleidende, bedriegende, instrumentele type. • Impulsieve, onverantwoorde type. Gemengde types

15. Richtlijnen omgang ‘psychopaat’ (1) Gehechtheid ontmoedigende richtlijnen: • Afstandelijke attitude. Niet gericht op empathie en relatievorming (H en K) • Rationele insteek met korte termijn behoefte bevrediging (H) • Doelen richten op gedragsverandering i.h.b. recidivevermindering, en niet op subjectieve en intrapsychische problematiek (H) • Niet laten leiden door gevoelens voor patiënt. Rationeel de doelen voor ogen houden (H) • Werkrelatie met patiënt zonder dat deze afhankelijk van je wordt (H) • Geen emotietaal gebruiken (K) • Ga ervan uit dat de patiënt wil manipuleren, domineren, splitsen en zich niet emotioneel wil hechten (T) • Focus op feiten, gedrag en niet op meningen en gevoelens (M)

16. Richtlijnen omgang ‘psychopaat’ (2) Behandelingsbevorderende richtlijnen: • Richt je op potentieel veranderbare haalbare doelen (T) • Richt je op beschermende factoren. Pro-sociale gedrag (T, K) • Humor en spel. Metapositie (K) • Gewenst gedrag belonen, ongewenst begrenzen/negeren (K) • Cognitief gedragtherapeutisch voor lange tijd toepassen (T) • Regelmatig supervisie (K, M, T) • Bij grensoverschrijdingen direct stelling nemen (H) • Kosten baten analyse maken voor crimineel gedrag (H) • Belonen met privileges appellerend aan status/uitdaging (M)

17. What works • Objectief en subjectief waarneembare symptomen, syndromen, gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen. • Sociale omgeving, context en het systeem. • Bewust toegankelijke cognitieve schema’s, copingstijlen en mentale representaties van zelf en ander. • Psychodynamiek, zoals impliciete schema’s, aard objectrelaties, innerlijk conflict en defensie. Organisatie persoonlijkheid en driftontwikkeling. • Veiligheid gezinsklimaat, opvoeding, traumatische ervaringen, gehechtheidrepresentaties en stijlen. • De meer genetisch bepaalde stabiele persoonlijkheidskenmerken en temperamentfactoren.

18. Gehechtheid ontmoedigende behandeling • Regelmatig wisselen van persoonlijk begeleider. • Wisselende afspraaktijden op steeds andere kamers. • Patiënt gezichtsverlies laten leiden. • Opstellen van casusconceptualisaties, delictscenario en TvP bij begin opname/behandeling. • Wantrouwende posities innemen zoals verwachten manipulatie. • Eerst patiënt verantwoordelijkheid voor delict laten erkennen terwijl hij verminderd toerekeningsvatbaar is. • Vastpinnende diagnoses en testuitslagen communiceren. • Weinig sociale interacties in behandelingsprogramma. • Los, gesplitst, chaotisch behandelingsteam. Regieprobleem.

19. Gehechtheid bevorderende interventies Gehechtheid kan gaan groeien vooral door ervaringen van wederzijdsheid en in veel mindere mate door expliciete leerdoelen: • Aansluiten bij zintuigelijke gevoeligheden. Groot belang van vaktherapieën. • Impliciete interventies, vooral preverbaal. • Alternatieve transitionalobjects aanbieden. • Veilig klinisch milieu (Adshead). • Speltherapie voor volwassenen. ‘Alsof situatie’. • Complementair reageren. • Winstsituatie creëren. • Voorzichtig complimenteren als dat oprecht is. • Patiënt positie geven van meedenken. • Geen voorschriften geven maar voorstellen doen. • Mentaliseren en mediteren. • Structuur en grenzen in afspraken en milieu.

20. Eerst connectie dan correctie Veilig hechten minder kans op hechtenis Accent op hechtenis minder kans op hechten Patiënt: kwetsbaar kapotmakend onthecht/gedesorganiseerd/vermijdend delict=overleving/wraak/bescherming Behandelaar: betrouwbaar/veilig invoegend/verbindend wederzijds veilig gehecht, empathie + verandering denken/voelen/doen

21. Angst van de forensisch werker There was a young lady from Diever, who smiled as she rode on a tiger. They returned from the ride with the lady inside, and the smile on the face of the tiger.

22. Wederzijds contact • anne@berg-op.nl • www.berg-op.nl Boek 2011: Gehechtheid en antisociale relatievorming. De bijdrage van de gehechtheidtheorie aan de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. ISBN 978-90-818070-0-5