1 / 46

Hypertonia oki kezelése – lehetséges!?

Hypertonia oki kezelése – lehetséges!?. Prof. Dr. Rosivall László. egyetemi tanár. Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, MTA-SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai Kutatócsoport, Budapest. XI V . Debreceni Nephrologiai Napok Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum

truong
Download Presentation

Hypertonia oki kezelése – lehetséges!?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Prof. Dr. Rosivall László egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, MTA-SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai Kutatócsoport, Budapest

  2. XIV. Debreceni Nephrologiai Napok Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum 2009. június 3-6. Rosivall László Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Megelőzéstől a társadalmi változásig Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola, MTA – SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai Kutatócsoport, SE Nephrologiai Hálózat

  3. Tartalom Holisztikus beteggyógyítási szemlélet (XX sz.) Új, globális világnézet és egészségügy, fenntarható fejlődés (XXI sz.) Hypertonia epidemiologiája Hypertonia pathophysiologiája Hypertonia néhány oka Társadalmi tőke Renin-angiotenzin rendszer Nátrium háztartás Elhízás D vitamin Alkohol Vanilloid receptorok Társadalmi szemlélet Üzenet

  4. Holisztikus szemlélet Betegségről (1928): „…a beteg baja nemcsak egy szerv, nem is egész egyéniségének egyetlen szerv állapotából megítélhető betegsége, de mind annak összessége, amit felőle érez, amit felőle gondol, ami morphologiailag beteg szerve állapotából a többire következett, vagy következni fog és amit általa testileg, lelkileg szenved.” Báró Korányi Sándor 1866-1944

  5. Egészségi állapot mutatók - gazdasági teljesítmény Új globális szemlélet • Közvetlen, illetve közvetett kölcsönhatás (beteg társadalom beteg gazdaság beteg lakosság) • Várható élettartam 1 éves hosszabbítása GDP 4% • Várható rokkantságmentes plusz 1 év GDP 11% Egészségügy fejlesztése gazdaság kulcskérdése! Önök, mint orvosok, a gazdasági fejlődés kulcsszereplői!

  6. Demográfiai helyzet Magyarországon Élveszületések és halálozások ezer lakosra, 1876–200 Tényleges szaporodás/fogyás az európai országokban, 2007 korfa 2005 1870

  7. Hypertonia • A kardiovaszkuláris betegségek leggyakoribb oka • Európai tagállamokban kb. 90 millió • Fekete, roma lakosságban gyakoribb • Férfiakban gyakoribb, de 75 évesnél idősebb nők 85%-a hypertoniás • Öregekben gyakoribb - Cukorbetegek 73%-a hypertonias (NIDDK, 2003) • 50% enyhe hypertonia • Kb. 70% tud róla (több nő, mint férfi) • Kb. 60% kap gyógyszert • Kb. 30% kontrolált

  8. A magasvérnyomás prevalenciája a HMAP-ban résztvevő megyékben nem és korcsoport szerinti bontásban 2007. január 1-jén

  9. A szisztolés és a diasztolés vérnyomás változása a kor függvényében The Seventh Report of the Joint Nationale Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment

  10. Korai halálozás (25-64 éves) fő oka: kardiovaszkuláris betegség. Különbségei Magyarországon a megyék székhelyei és vidéki területei szerinti bontásban (2005-2007) Megye székhelyeken – kivéve Salgótarjánt és Tatabányát – jobb a helyzet Budapesten belüli eltérések Gazdasági, társadalmi, kulturális és humán tőke különbség

  11. Megyén belüli eltérések Heterogenitás mértéke!

  12. Társadalmi tőke Bizalom - megbízhatóság Kölcsönösség Civil szervezetek, vallás Közösségi hatékonyság Társas Támogatás Versengés Alacsony anómia Humán tőke Iskolázottság Megbirkózás Önhatékonyság Koherencia Halálozás

  13. A vérnyomást meghatározó tényezők Külső-pszicho-szocio-ekonómiai környezet katecholaminok angiotenzin kininek prosztaglandionok ouabain endotelin NO, leptin vasodepressor lipid contractilitás pulzus térfogat szívfrekvencia myocardialis funkció Humorális faktorok vénás funkciók perctérfogat vérnyomás perifériás érellenállás Adrenerg aktivitás α-constrictio ß- dilatáció plazmavolumen arterioláris izomtónus veseműködés Na- egyensúly humorális faktorok hemodinamikai faktorok neuralis tényezők autoreguláció funkcionális, struktúrális változás Intracelluláris Ca++ koncentráció (PTH, ouabain, Na+/H+ antiport)

  14. Essentialis hypertonia kialakulásában szerepet játszó, gyakrabban vizsgált tényezők/okok • Szisztémás hemodynamika, kezdetben térfogat növekedés, később ellenállás növekedés • Renin-angiotenzin rendszer, ~ 70 % normal vagy enyhén emelkedett plazma renin aktivitás • Szimpatikus idegrendszer • Életforma, anomiás társadalom • Vese, vesével átültethető, nephron szám • Sófogyasztás • Táplálkozás, kövérség, szénhidrát anyagcsere • Öröklődés/családi halmozódás/emberi típusok/ikrek • Endothel- és érkárosodás, gyulladás, vazokonstriktorok, dilatátorok

  15. Bonyolódó endokrin, parakrin, autokrin rendszer AA G cTAL RAS: Keringő Lokális Angiotenzinogén : máj + egyéb szervek Prorenin < Renin: vese + egyéb szervek ACE2, NEP, PEP Angiotenzin I : plazma + szövetek tonin sziv chimáz mastocyta chymáz catepsin G APA nem- ACE > < ACE: erek felszínén + szövetekben inaktív termékek ACE > <ACE2 PEP APA APN Ang 1-7 Angiotenzin II Ang III Ang IV Bradykinin APB ACE2 ? AT1 AT2 Ang III-R Ang IV-R BK II-R Ang 1-7 R Mas-R PRR NO vazokonstrikciósó és víz retencióremodelingimmunválaszgyulladás hasonlít az AT2-höz vasopressin Na , NO bradykinin prostaglandin hypotensio anti-proliferativ sejt differenciáció szövet gyógyulás natriuresis tanulás eNOS PAI RBF vazodilatáció vasodilatáció natriurézis,diurézis anti-remodeling Rosivall L, Molcular and Cellular Endocrinology, 302:185-192, 2009

  16. Prorenin • Általános nézet: „Inaktív renin prekurzor” (enzimatikus aktiválódása a vesében) • Nephropathiával és retinopathiával komplikált DM-ban prorenin emelkedett (Ichihara, JCI, 2004) • Captopril okozta vazodilatáció jobban korrelál a proreninnel, mint a reninnel (Ichihara, JASN,2006) • Prorenin/renin receptor (PRR): ősi, „jól konzervált” receptor, aktiválja a prorenint és közvetlenül angiotenzinszerű hatás a sejtekre (Nguyen et al, JCI, 109, 2002) • PRR: X kromoszómán, locus p.11.4 (gén ATPap2), mutáció mentális retardáció, abláció: nem életképes Rll

  17. A prorenin proteolítikus és nem-proteolítikus aktivációja PRR Jan Danser, A. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:1288-1292;

  18. PRR receptor-indukálta hatások, melyeketa PRR receptorok közvetítenek, de melyek függetlenek az angiotenzintől Jan Danser, A. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:1288-1292;

  19. ACE és ACE2 (transzmembrán metallopeptidáz, karboxipeptidáz, Circ. Res. 87, 2000) Funkció: C-terminális vég hasítás Epithel sejt – apikális felszín (ACE apikális és bazolaterális felszín) Legnagyobb koncentr.: vese, szív és herék Szubsztrátok: AI (Ang 1-9) AII (Ang 1-7) Renális lokalizáció: PT, DT, glomerulus Diabetes: korai fázis , késői fázis ACE2 deficiens egér: korral glomeruloscleros Biochem Pharm 75: 781-786, 2008 ACE2 fontos potenciális terápiás eszköz lehet a Na és folyadék retencióval járó betegségekben, mint pl. hypertonia és kongesztív szívelégtelenség.

  20. Renin GC RG U 25um Rosivall L (406 aminosav, 45000 Da) Megnövekedett renin tartalom és hyperfiltráció STZ-indukálta diabeteses vesében Elválasztás: - feszítési receptor (afferens arteriolában), - szimpatikus idegrendszer (β1 adrenerg receptor) - Na/Cl koncentráció (macula densa) -glukóz/szukcinát koncentráció (GPR91 receptor, 2008)

  21. Nature429, 188-193, 2004 Citric acid cycle intermediates as ligands for orphan G-protein-coupled receptors Weihai He, Frederick J.-P. Miao, Daniel C.-H. Lin, Ralf T. Schwandner, Zhulun Wang, Jinhai Gao, Jin-Long Chen, Hui Tian and Lei Ling a, Activation of wild-type (WT)and mutant GPR91 receptors by succinate in aequorin assay in CHO cells. b, The expression of wild-type and mutant GPR91 receptors in CHO cells as determined by western blot (WB) analysis. c, Predicted sites for Arg 99, His 103, Arg 252 and Arg 281 in the three-dimensional ribbon presentation of GPR91. The main chains of these four residues are coloured in blue. d, Top view from the extracellular side of the four basic residues in the ligand-binding pocket with a succinic acid molecule placed in the cavity.

  22. Glukóz akut hatása a JGA-ra (A és B) Real-time konfokális fluorescens imaging; (renin: quinacrine,zöld; ér R-18, piros) in vitro mikroperfundált terminális afferens arteriola (AA) és glomerulus (G) nyúl vese. Perfúzió glukóz koncentráció növelése (5.5 mM-ről, A, 25.5 mM-ra, B), csökkentette a renin granulumok számat JG sejtekben,miközben az érátmérő megnött (nyilak) Méretvonal: 20 μm. (C) Bal: renin felszabadulás, jobb érátmérő. Magas glukóz szint (HG), NO szintézis gátlás (L-NAME; 1 mM) and ciklooxigenáz gátlás ([I] indomethacin; 50 μM) gátolta a magas glukóz hatását jelezve, hogy az NO és a prosztaglandin szerepet játszik. Endothélium károsítás (endo) vagy glukóz a szerv fürdőben alkalmazva kivédte a glukóz emelkedés hatását. *P < 0.01; n = 6 Toma et al. J Clin Invest. 2008 July 1; 118(7): 2526–2534.

  23. Succinat akkumuláció a diabeteses vesében és vizeletben (n = 5) vs diabetes egér vese (DM; 1 héttel STZ kezelés után; n = 6) GPR91 WT *P < 0.001 Toma et al. J Clin Invest. 2008 July 1; 118(7): 2526–2534.

  24. Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3047-9. Epub 2008 Jul 20 A renalis RAS aktivációja diabetesben – új koncepció Metabolikus RAS reguláció Peti-Peterdi J, Kang JJ, Toma I

  25. RAS gátlás lehetőségei és következményei PRA: plazma renin aktivitás; PRC: plazma renin koncentráció; AcSDKP:N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline, metabolized by ACE J Mol Med, 86: 647-654, 2008

  26. Vitamin D and blood pressure connection: update on epidemiologic, clinical, and mechanistic evidence. Nutr Rev. 2008 May;66(5):291-7. D vitamin gátolja a renin termelést: vérnyomás csökken

  27. Vitamin D koncentráció majmokban és emberekben “normal” 160 Serum 25(OH)D nmol/L 120 80 A 40 0 Humans (full skin surface exposed to sunshine) Old-World Primates (winter 43°N) (vit.D1000 IU/day) (northern people vit.D4000 IU/day) Fuleihan, New Engl J Med (1999) 340: 1840

  28. Environ Health. 2005;4:13 Na-bevitel: vérnyomás nő (korreláció) (3g (50meq/nap) alatt nincs EH) EH: 50%-a Na-érzékeny, de korral nő Újszülött: Na-érzékenység (csak lehetőség az EH-ra) A só gyártásban résztvevő, de nem közvetlenül a szabad sóval foglalkozó dolgozók vérnyomásának változása maszk és szemüveg használatakor

  29. Hypertonia: csökkent vanilloid receptor szám? Transient receptor potential vanilloid channels in hypertension, inflammation, and end organ damage: an imminent target of therapy for cardiovascular disease? Curr Opin Cardiol. 2008, 23(4):356-63 TRPV4 Salt intake augments hypotensive effects of transient receptor potential vanilloid 4: functional significance and implication. Hypertension. 2009, 53(2):228-35 TRPV1 és TRPV4 Előfordulás: szív, vese, agy, máj, placenta, érzékelő idegek, nyálmirigy, légutak Érzékenység: ozmotikus koncentráció, pH, hőmérséklet, mechanikus inger, lipid metabolitok, stb.

  30. Kövérség hatása a nyomás-natriurézis görbére

  31. Fokozott szimpatikus aktivitás a kövérekben: 1. hiperinzulinemia 2. FFA 3. angiotenzin II 4. megnövekedett centrális receptor érzékenység 5. megnövekedett barroreflex érzékenység 6. hyperleptinemia: (hypothalamikus receptor) - csökkenti az energia felvételt (leptin rezisztancia) - fokozza a szimpatikus aktivitást - fokozza a felhasználást (hőtermelés) - krónikus leptin adagolás: hypertonia, tachycardia - leptin receptor hiányos állat: nincs hypertonia - leptin fokozza a proopiomelanocortin képződést (MC-4R) - légzési apnoeban: fokozott termelés

  32. Alkohol emeli a párizsi zsandárok vérnyomását 30 20 hypertension (%) 10 0 Sobres Moyensbuveurs Grandsbuveurs Très grandsbuveurs Spicces Italos Részeg Alkoholista

  33. Alkohol fogyasztás és a kardiovaszkuláris halálozás hypertoniás férfiakban

  34. Újabban felismert rizikófaktor férfiakban Eur J Epidemiol. 2005;20(5):421-7. • Marital differences in blood pressure and the • risk of hypertension among Polish men.Lipowicz A, Lopuszanska M • Never married men had on average higher SBP and DBP than married men. • Never married had also a higher risk of hypertension when compared to married men, even when adjusted for different demographic, socio-economic, life-style variables, and even that never married men had lower BMI than married subjects. • „Azoknak a férfiaknak, akiknek nem volt házas kapcsolatuk, magasabb a vérnyomásuk átlaga.”

  35. Újabb felismert rizikófaktor? Szexuális aktivitás típusa és léte befolyásolja a stresszre bekövetkező vérnyomás válasz nagyságát. A hagyományos formák előnyösebbek.

  36. Can J Cardiol. 2009 May;25(5):287-98. Links • The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: • OBJECTIVE: To update the evidence-based recommendations for the prevention and management of hypertension in adults for 2009. • RECOMMENDATIONS: For lifestyle modifications to prevent and treat hypertension, • restrict dietary sodium to less than 2300 mg (100 mmol)/day (1500 mg to 2300 mg [65 mmol to 100 mmol]/day in hypertensive patients); • perform 30 min to 60 min of aerobic exercisefour to seven days per week; • maintain a healthy body weight (body mass index 18.5 kg/m(2) to 24.9 kg/m(2)) and waist circumference (smaller than 102 cm for men and smaller than 88 cm for women); • limit alcohol consumption to no more than 14 units per week in men or nine units per week in women; • follow a diet that is reduced in saturated fat and cholesterol, and that emphasizes fruits, vegetables and low-fat dairy products, dietary and soluble fibre, whole grains and protein from plant sources; • consider stress management in selected individuals with hypertension.

  37. Hypertonia és a civilizáció • Dr. Mani tapasztalata: életmód Indiában • Só és egyéb finomságok fogyasztása, „gyengéd, de globalizált erőszak” • Stressz, munkahely, média, politika • Fizikai aktivitás hiánya • Bizonytalan emberi kapcsolatok, anómiás társadalom • Társadalmi, gazdasági körülmények • Rossz üzenet, nevelés: a pénz, a karrier a minden! • A fenntartható fejlődés hiánya Ady: Harc a Nagyúrral"Megöl a disznófejű Nagyúr,Éreztem, megöl, ha hagyom,Vigyorgott rám és ült meredten:Az aranyon ült, az aranyon,Éreztem, megöl, ha hagyom."

  38. Új gondolatok, irányok: Amartya Sen Nobel-díjas (1998) indiai közgazdász

  39. Amartya Sen sokat tett egy olyan, a megszokottól merőben eltérő gazdaság-felfogás elismertetéséért, amelynek középpontjában nem a piac, hanem az ember áll. „ A fejlődés lényege, hogy választási lehetőségek nyílnak meg az ember előtt. Ezek közül a legfontosabbak: a hosszú és egészséges élet, a tanulás, valamint a tisztességes életszínvonal elérésének lehetősége”. „… a piacgazdaság csak eszköz a globális jólét megteremtéséhez. Értékek nélkül a kapitalizmus nem lesz életképes. „1979-ben Kína szabadabb utat adott a magántulajdonnak a mezőgazdaságban és az iparban, ezáltal a termelékenység ugrásszerűen növekedett. Ugyanakkor az egészségügyet is átalakították. Egyik napról a másikra az emberek 70%-a orvosi ellátás nélkül maradt. Ennek következtében Kínában azóta alig emelkedett a várható élettartam.” „A szabadság a piacok szabadságában merül ki. Annak esélyét, hogy az emberek a szabad piac részesei legyenek, csakis az állam teremtheti meg, amely gondoskodik az egészségügyről, az oktatásról, a biztonságról, a polgárok választási lehetőségeiről.”

  40. Lélektan, gazdaság, döntések, haladás… • Daniel Kahneman • Nobel-díjas (2002) • amerikai pszichológus • „behavioral finance”: • optimizmus és a döntések • Homo oeconomicus vs. • Homo sapiens • hivatkozik Adam Smith-re • (1776)

  41. Adam Smith angol közgazdász (1776) „A haladás valóban a lelkesedés és az öröm állapota minden egyes társadalmi osztály számára. A stagnálás megbénít, a hanyatlás kilátástalanná tesz.”

  42. Üzenet Ady: A Tűz csiholója Csak akkor születtek nagy dolgok,Ha bátrak voltak, akik mertekS ha százszor tudtak bátrak lenni,Százszor bátrak és viharvertek.Ez a világ nem testálódottTegnaphoz húzó, rongy pulyáknak:Legkülömb ember, aki bátorS csak egy külömb van, aki: bátrabb.S aki mást akar, mint mi most van,Kényes bőrét gyáván nem óvja:Mint ős-ősére ütött Isten:A fölséges Tűz csiholója. Kérem, változtassák meg a társadalmat, fogadjanak el új alapértékeket, hogy alacsonyabb legyen gyermekeink és unokáink vérnyomása!

  43. 16th Budapest Nephrology School Nephrology, Hypertension, Dialysis, Transplantation Under the auspices of ISN, ERA-EDTA and ISP 26 –31 August, 2008 It is much more then just a CME course!

  44. 16th Budapest Nephrology SchoolHungarian Kidney Foundation, Semmelweis University, European Nephrological Society,International Society of Nephrology EU accredited45 CMEpointandPhD credit point The world famous experts lecture on nephrology, hypertension, dialysis and transplantation, moreover VII. International WineandHealthSymposium, and the Participants from 4 continents Cultural programs: Organconcert, Boat on Danube, visit to Parliament The course is in English Participation is limited

  45. Check for the program and the application form in the following site: www.bns-hungary.hu Rosivall LászlóSemmelweis University, International Nephrology Research and Training Center Budapest, Nagyvárad tér 4. H-1089. T/F; (361) 2100-100, 210-2956rosivall@net.sote.hu

More Related