CONTRE-INDICATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES Dr Hervé Collado Fédération de Médecine Physique et Réadaptation, Assis

1. CONTRE-INDICATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES Dr Hervé Collado Fédération de Médecine Physique et Réadaptation, Assistance Publique Hôpitaux de Marseille Service de Médecine du Sport, Hôpital Salvator

2. PLAN • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • TYPE DE CI • CI cliniques • CI techniques • INSUFFISANCE VERTEBRO-BASILAIRE • ACCIDENTS ET INCIDENTS • RECOMMANDATIONS (Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique) • CONCLUSION

3. INTRODUCTION • Risque d’accidents graves après MC extrêmement réduit mais réel. • Peuvent remettre en cause la pratique de ce type de thérapeutique dans la mesure où le rapport bénéfice/risque est discuté. • Nécessité de poser un diagnostic+++

4. INTRODUCTION Les contre-indications sont d'ordres multiples : • liées au patient : ne manipuler un patient qu'avec son accord éclairé et après lui avoir expliquer les risques • liées au manipulateur : il doit avoir une compétence élevée dans le domaine • Absolues et liées à la pathologie : il ne faudra pas manipuler des patients à pathologie connue des artères vertébrales, les affections ostéo-articulaires rachidiennes d'origine discale, tumorales, infectieuses, inflammatoires • Relatives et liées à la pathologie : il est souhaitable de ne pas manipuler des patients à ostéoporose avérée, avec des rachis très enraidis par hypertose vertébrale engainante ou arthrose exubérante, ou scoliose sévère

5. EPIDEMIOLOGIE • Accidents après M.C. rapportés dans la littérature médicale scientifique estimés actuellement aux alentours de 200. • Acker cité par Gross et coll. recense 134 accidents publiés dans la littérature anglo-saxonne. • Assendelft et coll. en trouvent 182 jusqu’en 1993 inclus. • Hurwitz rapporte 118 publications anglo-saxonnes d’accident vertébro-basilaire entre 1966 et 1996.

6. EPIDEMIOLOGIE • La plupart des accidents après M.C. sont d’ordre vasculaire. • Le plus souvent il s’agit d’accidents dans le territoire vertébro-basilaire (AVB) : 165 observations ont été rapportées. • 13 accidents cérébraux dans d’autres territoires ont été également décrits. • 4 hernies cervicales devenues symptomatiques sont citées.

7. EPIDEMIOLOGIE Les accidents ostéo-articulaires, sans signe neurologique, les fractures, luxations, entorses, les incidents… font plus volontiers l’objet de déclarations auprès des assurances que de publications

8. EPIDEMIOLOGIE Praticien responsable • Pour Assendelft • 92 des 165 AVB (56 %) sont survenus après des M.C. réalisées par des chiropracteurs, • 15 par des "Medical doctor", • 8 par des "Doctor of osteopathy", • 6 par des kinés, 10 par d’autres personnes et 34 observations ne sont pas détaillées. • Sur les 13 accidents vasculaires non vertébro-basilaires, 9 sont survenus après chiropractie. • Hurwitz et coll. (118 cas), constatent que • 73 % des accidents surviennent après M.C. effectuées par des chiropracteurs, 7 % par des ostéopathes, 4 % par des "Medical doctor" et 16 % par d’autres personnes.

9. Patients • L’âge moyen est de 38 ans ; • sexe : 84 femmes, 67 hommes. • Type de complication • Syndrome de Wallenberg : 25 % des AVB • Infarctus cérébelleux ou cérébral : 46 % • Dissection ou spasme de l’artère vertébrale : 19,5 % • Locked-in syndrome : 3 %

10. Mode d’installation • 69,5 % : Les premiers symptômes de l’insuffisance vertébro-basilaire sont apparus pendant la manoeuvre manipulative ou immédiatement après la manipulation (quelques secondes) . • 30 % : les patients sont devenus symptomatiques 24 heures ou plus après la manipulation. • Evolution Les 165 AVB ont évolué de la façon suivante : • décès 29, • séquelles neurologiques définitives 86, • guérison 44, • inconnue 6. • Les décès et séquelles neurologiques graves auraient vraisemblablement pu être prévenus par un diagnostic précoce de l’AVB.

11. Fréquence des accidents après manipulations cervicales • Incertitude +++ entre nombre de manipulations effectuées par les médecins et par les illégaux et nombre d’accidents réels (supérieurs aux cas publiés). • Robertson (1981) 360 cas d’AVB post-manipulatifs n’ont pas été rapportés. • Shekelle (1991) estime qu’aux USA, 1/10e des accidents sont publiés. • Lecocq et Vautravers : estimation de la fréquence en France. • Estimation minimale: 1 million de manipulations vertébrales par an. • Estimation maximale: 11 millions de manipulations vertébrales/an. • Les manipulations cervicales (50%) estimées à 5 millions de manipulations cervicales par an en France. • L’analyse de la littérature médicale faisant ressortir 1 accident vasculaire post-manipulatif par an, la fréquence de ceux-ci a été ainsi estimée à 1 ACCIDENT (publié) POUR 5 MILLIONS DE M.C.

12. Rapport risque/bénéfice • Fréquence des accidents après M.C.connue • Mais intéressant d’ apprécier le ratio risque/bénéfice des manipulations. • Powell et Barr: ratio acceptable pour la lombalgie aiguë mais non acceptable au niveau cervical. • Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire grande prudence dans le domaine cervical • Mais, autres traitements utilisés dans les cervicalgies responsables de nombreux accidents: • AINS sont responsables de 3,2 accidents (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour 1 000 patients de moins de 65 ans et de 0,39 accidents pour 1 000 patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour 1 000 patients. • Chirurgie cervicale responsable, également, d’un grand nombre d’accidents neurologiques et de décès .

13. Rapport risque/bénéfice • Fréquence des accidents après M.C.connue • Mais intéressant d’ apprécier le ratio risque/bénéfice des manipulations. • Powell et Barr: ratio acceptable pour la lombalgie aiguë mais non acceptable au niveau cervical. • Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire grande prudence dans le domaine cervical • Mais, autres traitements utilisés dans les cervicalgies responsables de nombreux accidents: • AINS sont responsables de 3,2 accidents (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour 1 000 patients de moins de 65 ans et de 0,39 accidents pour 1 000 patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour 1 000 patients. • Chirurgie cervicale responsable, également, d’un grand nombre d’accidents neurologiques et de décès .

14. TYPE DE CI • CI cliniques • Affections non mécaniques • Aucune indication • Dangers potentiels • CI techniques • Pathologies avec indication de manipulations • Mais règles de base non applicables: • Non douleur • Mouvement contraire

15. CI cliniques • Nature de l’affection+++ • Fracture vertébrale • Ostéoporose importante • Algies infectieuses, inflammatoires, tumorales • Intérêt du diagnostic précis clinique • Ex: doute sur insuffisance vertébro-basilaire (cf. plus loin), accident neurologique vasculaire autre • Intérêt paraclinique+++ • Découverte d’une fracture de l’odontoïde, de l’atlas • Malformation de la charnière cervico-occipitale • Rachis instable passé inaperçu après un traumatisme

16. CI techniques (5) • Règle de la non-douleur non applicable • Théorie: il faut 3 directions libres pour avoir des chances de succès • Pratique: on peut essayer avec 2 directions libres • Dans les directions non douloureuse la mise en tension bute contre une résistance indolore: • Ne jamais forcer le mouvement+++

17. CI techniques • Manipulation impossible car rachis raide • Patient redoutant la manipulation • Contraction brutale lors de la manip: danger • Mise en confiance progressive • Opérateur néophyte • Apprentissage long NPO: « la névrose obsessionnelle du déplacement vertebral »

18. INSUFFISANCE VERTEBRO-BASILAIRE • Accident rare mais dramatique • Trompeur car sujet consultant pour des signes minimes (céphalées, vertiges) • 2 types: • IVB thrombo-embolique • IVB hémodynamique

19. IVB thrombo-embolique • Physiopathologie identique aux accidents carotidiens • Thrombose des gros tronc vertébro-sous-claviers ou emboles plaquettaires provenant d’une plaque athéromateuse ulcérée • Tableau selon l’artère: • S Wallenberg • Atteinte complexe du TC: S pyramidal+/- S sensitif +/- S cérébelleux +/- trouble vigilance • Circulation collatérale souvent insuffisante: communicantes post • Traitement: • héparinothérapie après avoir éliminé hémorragie • Prévention+++ (test de posture, manœuvre douce, sujet athéromateux connus)

20. IVB hémodynamique • Dù à l’anatomie particulière du système vertébro-basilaire: • A. vertébrale: pression diastolique basse • A. cérébelleuse moyenne: A. vulnérable car longue et grêle • Manifestations cliniques si baisse de débit dans l’A. vertébrale due à une sténose • Manifestations brèves et posturo-sensibles (survenant en position debout) • Troubles vestibulaires (vertiges++) • Troubles visuels (diplopie, brouillard) • PDC brèves • Hypoacousie et acouphènes • Troubles mnésiques

21. IVB hémodynamique • Accident brefs • Disparaissent en position couchée • Provoqués par un test de posture: CI • 3 éléments cliniques évocateurs: • Caractère posturo-sensible • Souffle sus-claviculaire • Reproduction du symptôme par compression de l’artère vertébrale (manœuvre de Rancurel)

22. Manœuvre de Rancurel • Compression avec les pouces dans le triangle de Tillaux • A droite puis à G puis des 2 cotés • Pendant 20 sec sur patient debout • Survenue des symptômes sus-cités ou instabilité

23. ACCIDENTS ET INCIDENTS • Accidents dramatiques • Accidents sérieux • Incidents

24. Accidents dramatiques • A l’origine: faute ou absence de diagnostic • Manipulation brutale d’un rachis fragilisé: mort ou tétraplégie • AVC post manipulatif: thrombose vertébrale ou artere cérébelleuse postéro inférieure (wallenberg) (dépister une IVB+++) • Lésions: déchirure intimale, spasmes transitoires, migration d’emboles, dissection d’un anevrysme • Le plus souvent: femmes de moins de 40 ans (rôle favorisant de la pilule)

25. Accidents dramatiquesshéma • Au cours de la manipulation: malaise ou nausée • Intervalle libre • Tableau rapide et progressif traduisant une thrombose extensive: • S médullaire ou • S bulbo-protubérantielle ou • S cérébelleuse

26. Accidents sérieux • Dùs à opérateurs maladroits (bras de levier trop long, manœuvre forcée au hasard, manip dans le mauvais sens..) • Exagération de l’affection traitée (torticolis, sciatique… • Transformation de pathologie • Torticolis névralgie cervico-brachiale • Lumbago sciatique • Fractures de côtes • Entorses costales

27. Incidents • Fréquents++ si opérateur peu entraîné • Céphalées rebelles • Manip mal faites peuvent créer les symptômes que l’on peut traités par elles: • Cervicalgies, lombalgies, dorsalgies • Le plus souvent entorse vertébrale ou costo-vertébrale • Difficile à traiter

28. RECOMMANDATIONSSociété Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique • 1ère recommandation : l’interrogatoire pré-manipulatif doit s’enquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner d’un accident ischémique de très petite taille, voire d’un simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur d’alerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. • 2ème recommandation : l’examen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin d’éliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. • 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. • 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. • 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce n’est qu’en cas d’échec, après évaluation lors d’une deuxième consultation, qu’une manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré-manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

29. RECOMMANDATIONSSociété Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique • 1ère recommandation : l’interrogatoire pré-manipulatif doit s’enquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner d’un accident ischémique de très petite taille, voire d’un simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur d’alerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. • 2ème recommandation : l’examen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin d’éliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. • 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. • 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. • 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce n’est qu’en cas d’échec, après évaluation lors d’une deuxième consultation, qu’une manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré-manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

30. RECOMMANDATIONSSociété Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique • 1ère recommandation : l’interrogatoire pré-manipulatif doit s’enquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner d’un accident ischémique de très petite taille, voire d’un simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur d’alerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. • 2ème recommandation : l’examen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin d’éliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. • 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. • 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. • 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce n’est qu’en cas d’échec, après évaluation lors d’une deuxième consultation, qu’une manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré-manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

31. RECOMMANDATIONSSociété Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique • 1ère recommandation : l’interrogatoire pré-manipulatif doit s’enquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner d’un accident ischémique de très petite taille, voire d’un simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur d’alerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. • 2ème recommandation : l’examen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin d’éliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. • 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. • 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. • 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce n’est qu’en cas d’échec, après évaluation lors d’une deuxième consultation, qu’une manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré-manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

32. Indispensable et obligatoire d’expliquer et d’informer le patient sur les manipulations cervicales et leurs risques. La possibilité de vertiges et de maux de tête après le traitement doit entraîner un contact immédiat avec le médecin.

33. CONCLUSION • Risque d’accidents après manipulations cervicales: extrêmement faible. • Mais la gravité de ceux-ci et les séquelles neurologiques doivent faire réserver ce type de thérapeutiques à des indications très précises relevant de médecins praticiens formés, seuls en mesure d’en poser les indications et d’en respecter les multiples contre-indications en fonction de l’anamnèse et de l’examen

34. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS Communiqué de Presse - Ostéopathie Paris, le 27 décembre 2006 L’article 75 de la loi du 4 mars 2002 prévoit que l’usage du titre d’ostéopathe sera réservé à ceux ayant satisfait à une formation spécifique. Les décrets et arrêtés d’application, transmis pour avis ce jour au Conseil d’Etat et à la Haute autorité de santé, reconnaissent la pratique de l’ostéopathie et les conditions nécessaires à la sécurité et à la qualité des soins apportés aux patients dans le cadre de cette pratique et ce, au travers d’une formation minimale adaptée et d’un exercice contrôlé.

35. Ils définissent ainsi pour la première fois le champ de compétence des ostéopathes : L’ostéopathe est habilité à pratiquer des actes de manipulations et mobilisations non instrumentales directes et indirectes non-forcées. Ces manipulations sont exclusivement manuelles et externes (musculo-squelettiques et myo-faciales). Elles sont réalisées dans les limites anatomophysiologiques de l'articulation. Le décret définit également les actes interdits et ceux qui ne peuvent être pratiqués que sur prescription médicale, notamment les manipulations du rachis cervical et les manipulations du nourrisson

36. Les textes précisent le contenu de la formation : La durée de la formation - 2030 heures au minimum -et son contenu théorique et pratique garantissent, selon le rapport Ludes, la formation nécessaire à la prise en charge en sécurité des patients. La formation sera dispensée dans des écoles de formation agréées par l’Etat. Cet agrément sera réexaminé tous les quatre ans. Elle peut être faite en complément d’une formation initiale de professionnels de santé, médecin ou de masseurs- kinésithérapeutes, ou sans formation préalable. Les professionnels de santé bénéficieront d'une formation en ostéopathie équivalente qui tiendra compte de la partie théorique des sciences fondamentales et biologiques déjà incluse dans leur cursus de formation. Ils prévoient également pour les ostéopathes déjà en exercice, que des commissions spécifiques, composées de médecins, masseurs-kinésithérapeutes et ostéopathes désignés par leurs organisations représentatives, délivreront une équivalence du titre au vu de leur formation initiale et de leur expérience. Contacts : service de presse : 01 40 56 40 14 – cab-sante-presse@sante.gouv.fr www.sante.gouv.fr