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Méthodes diagnostiques

Méthodes diagnostiques. Endoscopie. Différenciation entre colite infectieuse et MICI: Pancolite : non Ulcérations aphtoïdes: non Ulcérations longitudinales: non Pavage : non . Histologie. Surawicz, Gastroenterology 1994. Histologie. Anomalies histologiques:

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Presentation Transcript

  1. Méthodes diagnostiques

  2. Endoscopie • Différenciation entre colite infectieuse et MICI: • Pancolite : non • Ulcérations aphtoïdes: non • Ulcérations longitudinales: non • Pavage : non

  3. Histologie Surawicz, Gastroenterology 1994

  4. Histologie • Anomalies histologiques: •  Rentabilité si a distance de l’épisode aigu • Intérêt de biopsier le colon sain

  5. MICI: Anticorps

  6. ANCA

  7. ASCA/P-ANCA

  8. Colites Indéterminées (CI) • N: 97Evolution • ASCA- pANCA-: 50% 85% CI • ASCA+pANCA-: 27% 60% CI 30% MC 10% RCH • ASCA-pANCA+: 21% 45% CI 35% RCH 20% MC

  9. Sérologies

  10. Génétique: IBD loci 2004

  11. Test génétique CARD 15 et MICI

  12. TDMIRMEntéro-TDMEntéro-IRM

  13. Vidéocapsule

  14. Traitement Immunosuppresseur

  15. Immunosuppresseurs dans la MC (1) • MC réfractaire aux corticoïdes: induction de rémission: (OR 2.36 NST 5)* • MC corticodépendante: induction de rémission: (OR 3.86 NST 3)* • Maintien de la rémission / prévention de la récidive: OR 2.16 NST 7 /épargne cortisonique: OR 5.22 NST 3)† * Sandborn W Cochrane Database Syst Rev 2000:(2):CD00176† Pearson DC Cochrane Database Syst Rev 2000:(2):CD00067

  16. Prévention de la récidive postopératoire Immunosuppresseurs dans la MC (2) *p<0,08 vs placebo †P<0,04 vs placebo Korelitz BI Am J Gastroenterol 1993;88:1198-1205

  17. Immunosuppresseurs dans la MC (2) • Traitement des fistules Sandborn WJ Gastroenterology 1999;117:527-535

  18. 6MMP 6MMP X Synthèse purines TPMT TPMT HGPRT ADN ARN AZA 6MP 6TIMP 6TGN X XO 6TU Sang Cellule

  19. toxicité hépatique? métabolites actifs myelotoxicité 6MMP 6MMP TPMT TPMT HGPRT AZA 6MP 6TIMP 6TGN XO 6TU

  20. AZA 6MP azathioprine, diurétiques 6MMP + -  TPMT 5ASA, salazopyrine 6TIMP 6TGN  XO - allopurinol 6-TU

  21. Polymorphisme génétique TPMT

  22. Que peut-on doser? • TPMT • Génotype • Activité • 6MMP • Toxicité hépatique > 5800 pmol/8108 GR • 6TGN • Myelotoxicité > 450 pmol/8108 GR • Efficacité thérapeutique: 235-400 (OR 5) • 6MMP/6TGN: • reflet de l’activité TPMT

  23. Importance des polymorphismes de TPMT • Pas de mutation • Activité TPMT Nle ou élevée • 6MMP Nle ou  6TGN Nle ou  • TPMT  : OR 0,2 non réponse • Hétérozygote (1/9) • Activité 50% •  6MMP et  6TGN •  risque myelotoxicité, 50% d’intolérance (OR5,4) • Homozygote (1/300) •  MMP et  6TGN •  risque de myelotoxicité sévère ou mortelle

  24. Intérêt de l’étude de TPMTGénotype-Activité • Identifier les déficits complets (avant traitement++) • Haut risque de myelotoxicité • CI AZA et 6MP • Identifier les déficits partiels (avant traitement++) • Risque moyen de myelotoxicité • 1/2 dose de AZA + monitoring métabolites • Identifier activité élevée • Risque de mauvaise réponse au traitement • Hépatotoxicité

  25. Intérêt du dosage des métabolites • Identifie les cause de résistance au traitement • Identifie les non observants • Identifie les causes de toxicité medullaire et hépatique • Augmente le taux de réponse • Réduit le risque de tumeur?

  26. Causes de résistance à AZA • Sous-dosage: •  6TGN et  6MMP 75% • Mauvaise observance 5% •  6TGN et  6MMP • Forte activité TPMT 15% •  6TGN et 6MMP • 6MMP / 6TGN >>15 • Véritable résistance à AZA 5%

  27. MICI et Cancer Colo-Rectal

  28. RCH: CCR

  29. FDR • Durée d’évolution +++ • Extension +++ • Cholangite sclérosante +++ • Age de début + • ATCD familial +

  30. RCH: FDR • Durée d’évolution • Durée > 8 ans: R  0,5-1% /an • Extension • Pancolite : Rx14,8 • Colite G: Rx2,8 • Proctite: Rx1,7 • Cholangite sclérosante • ATCD familial CCR sporadique: Rx2

  31. FDR MC • ADK grêle: RR 15-50 • ADK colon: RR 1-3,4 • Risque pour les colites étendues MC= RCH (Gillen Gut 1994)

  32. FDR: MC • Durée évolution >10 ans ± • Age de début < 30 ans + • Extension: pancolite + • Sténose +

  33. Surveillance Endoscopique • Permet un diagnostic de K plus précoce • Dépistage +: 78% Dépistage +: 27% • Permet une réduction mortalité par K à 5 ans : • Dépistage +: 77% Dépistage +: 36% Choi Gastroenterology 1993 (41 CCR/2050 RCH)

  34. Limites • Biais d’échantillonage • Nombre de biopsies • Nbre pour diagnostic de dysplasie: • Probabilité de 90%: 33 • Probabilité de 95%: 64 • Dysplasie et inflammation • Dépistage en dehors des poussées • Définition de la dysplasie

  35. Dysplasie (Ridell 1983) • Haut grade (DHG) • R de cancer: 35-44% • Reproductibilité: 57% • Bas grade (DBG) • R de cancer: 10-54% • Reproductibilité : 17% • Indéterminée • Pas de dysplasie

  36. CAT si dysplasie • Dysplasie de bas grade • R de cancer élevé • 2ème lecture anapath • Proposer colectomie si confirmée • Dysplasie de haut grade • R de cancer élevé • 2ème lecture anapath recommandée • Colectomie recommandée

  37. DHG DBG DBG DInd D=0 unifocale plane DALM ou multifocale plane confirmation confirmation confirmation endoscopie dans 6-12 mois confirmation chirurgie ? endoscopie dans 1-2 ans endoscopie dans 3-6 mois chirurgie DBG confirmée Confirmation: par 2ème lecteur

  38. « Tumeurs » • Muqueuse pathologique • Pseudopolypes • DALM: (Dysplasia-Associated Mass) • ALM: (Adenoma-Like Mass) • Muqueuse saine • Polype adénomateux sporadique

  39. Recommandations SFED • Début: • Pancolite: 8-10 ans d’évolution • Colite gauche: 15 ans • Fréquence: • Variable selon la durée d’évolution • 10-20 ans: tous les 3 ans • 20-30 ans: tous les 2 ans • >30 ans: tous les ans • ± Autre FDR

  40. Recommandations SFED • Biopsies: • En l’absence de poussée inflammatoire • Systématiques: 2-4 / 10 cm • Orientées • 2ème anapath si dysplasie • Place de la chromoendoscopie?NBI? Florescence?

  41. Attitude pratique (RCH) • K/DHG: Coloproctectomie • DBG: • Coloproctectomie? • Intensifier surveillance: 3-6 mois? • Si DBG confirmée: Coloproctectomie • Dysplasie incertaine: colo dans 1 an • Pas de dysplasie: colo 1-2 ans selon date début • DALM: Coloproctectomie • ALM: Polypectomie/mucosectomie

  42. Génetique • Loci de susceptibilité: IBD1-7 • Gène de susceptibilité MC: NOD2-CARD15-IBD1 • Chromosome 16q12 • 3 mutations principales • MC • 10-15% heterozygotes • 3-15% homozygotes ou hétérozygotes composites • Normaux • 8-15% heterozygotes • 0-1% homozygotes

  43. Risk of developing CD according to inheritance of a combination of the 3 CARD 15 mutations

  44. CARD 15 • Variations ethniques • Pas de mutation CARD15 chez • Chinois • Japonais • Koréens • Peu de mutation CARD15 chez • Finlandais • Ecossais • Irlandais • Noirs • Pénétrance: 5-10%

  45. Fonction de CARD 15 • CARD: caspase recruitment domain • La protéine CARD 15 reconnaît le muramyl dipeptide présent dans les peptidoglycanes du cytoplasme des bactéries • CARD15-muramyl dipeptide: activation de NFkB • Mutation CARD 15: diminution de activation NFkB ! • Diminution des capacités de défense antibactérienne

  46. Relation génotype-phénotype • CARD15 • Age de début plus jeune • Atteinte iléale • Pas d’association indépendante avec sténose • IBD5(X5) • Maladie anopérinéale • IBD3 (X6): modifications phénotype?

  47. HLA DRB1*0103 • RCH sévère et étendue • Colectomie • Crohn colique • Manifestations extradigestives

  48. 6-MMP 6-MMPR TPMT TPMT AZA 6-MP Metabolisme de l’azathioprine purines HGPRT 6-TIMP 6-TGN IMPDH XO ARN ADN acide 6-thiourique

  49. R aux corticoïdes • MDR1 gene (7q) >20 polymorphismes • Code PGP 170

  50. MC ano-périnéale

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