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LEUCEMIES: Aspects diagnostiques et thérapeutiques

LEUCEMIES: Aspects diagnostiques et thérapeutiques. Par les internes: KALIMBA Bernard NGABITSINZE Protogène Superviseur: Dr Julio, Oncologue . Plan. Introduction Presentation du cas Epidemiologie Classification Etiologies Signes et symptomes

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LEUCEMIES: Aspects diagnostiques et thérapeutiques

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Presentation Transcript

  1. LEUCEMIES: Aspects diagnostiques et thérapeutiques Par les internes: KALIMBA Bernard NGABITSINZE Protogène Superviseur: Dr Julio, Oncologue.

  2. Plan • Introduction • Presentation du cas • Epidemiologie • Classification • Etiologies • Signes et symptomes • Diagnostic • Traitement • Bibliographie

  3. Introduction • Definition: Néoplasie maligne des cellules hématopoïetiques. • Est caractérisée par une prolifération anormale et excessive de précurseurs des cellules sanguines, bloqués à un stade de différenciation, qui finissent par envahir complètement la moelle osseuse puis le sang .

  4. Suite • Les cellules leucémiques peuvent également envahir d'autres organes comme les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les testicules ou le système nerveux central

  5. Hematopoiese Cellule totipotente Lignée myéloïde Lignée lymphoïde erytroblastemegacaryoblastemyeloblaste Thymus GR PLT MN PN LY B LY T MCPHGE

  6. Cas clinique • 29/12/2006:G B,22 ans, transfert de l’hopital Gisenyi pour anemie chronique, asthenie, cephalees et fievre • HDLM:Malade depuis 5mois,transfusion de 8unites de C G+ Quinine • ATCDs: RAS • Signes vitaux: Normal • Exam: paleur et splenomegalie stade II

  7. suite • DD:-Splenomegalie tropicale -hemopathie (à investiguer) • Investigation: NFS, GE, Hemoculture, Rx thorax, Echo abdominale, ECBU, Fonction renale et hepatique • Resultats:

  8. suite • NFS:-WBC:19800(N:52%,L:46%,E:1%, -RBC: 218 000 -Hb: 6,7g/dl, hct: 21,1% -MCV: 96fl, MCHC: 31,8g/dl, MCH:30,7pg -Pl: 22 000 -VS:121mm,GE: Negative

  9. suite • Hemoculture :sterile • CXR et echo: Normal • ECBU: negatif • Ttt: Doxycycline 100mg/j, mais sans amelioration

  10. suite • Myelogramme (8/01/07): -moelle riche avec megacaryocytes dystrophiques -infilrats medullaires par blastes myeloides -dyserythropoiese CCL: Leucemie myeloblastique aigue

  11. suite • Ttt: Doxorubicin, Vincristine, Prednisolone et Bactrim 960mg/j • Apres une dose, pas doxorubicin et chimiotherapie stoppee! • 28/02:Frottis a montre persistence des blastes!

  12. Epidemiologie • Maladie peu frequente: Incidence de 5/100000/an (OMS) • Mortalite elevee, ttt? • CHUK:2006 -MI(hosp):-Leucémie lymphoïde:1cas -Leucémie myéloïde:4cas -Leucémie et/ou lymphome:11cas?

  13. suite Consultation externe:0 cas Mortalite:60%(ttt!) -Pediatrie: leucemie myeloide:2cas -Labo:24myelograme dont 13 cas de Leucemie! -Urgence: o cas(2nd diagnostic!)

  14. Classification • Classification FAB (French-American-British) adoptee par OMS • Clinique et stade de maturite: ►Aigue: Cellules tres immatures (>30%blastes) evolution rapide mauvais pronostic si pas de ttt. ►Chronique: leucocytes plus differencies ,evolution indolore

  15. suite • Leucemie aigue lymphoblastique (LAL): enfants(2-8ans) et adultes>65 ans • Leucemie lymphoide chronique(LLC): adultes de >55ans • Leucemie aigue myeloblastique (LAM): plus chez l’adulte • Leucemie myeloide chronique (LMC): rarement atteint l’enfant

  16. LAL:sous-types • 3 sous-types: -L1:LAL pre-B(75 %):t(9,22),t(4,11), t(1,19) -L2:a cellules T(20%):14q11 -L3:leucemie lymphoblastique de Burkitt t(8,14),t(8,22)

  17. Sous-type de LAM • LAM 0 : indifférenciée • LAM 1 : myéloblastique sans différenciation • LAM 2 : myéloblastique avec différenciation • LAM 3 : promyélocytaire • LAM 4 : myélomonocytaire • LAM 4Eo : myélomonocytaire avec éosinophilie • LAM 5 : monoblastique (sans différenciation : M5a, avec différenciation : M5b) • LAM 6 : érythroblastique ou érythroleucémie • LAM 7 : mégacaryoblastique

  18. Autres types de leucemies • Leucemie a tricholeucocytes: pancytopenie,tricholeucocytes dans le sang (leucocytes chevelus) et dans la moelle si biopsie • Leucemie myelomonocytaire juvenile:forme de l’enfant mais tres rare

  19. Etiologies • La cause n’est pas connue pour la majorite des cas (90%) • Facteurs genetiques: anomalies chromosomiques comme le sd de Down translocation, …activation des oncogenes, perte des genes suppresseurs de tumeur, maladie de Fanconi

  20. suite • Substances chimiques comme benzene • Infections virales comme VIH, EBV (Afrique) • Medicaments:antimitotiques,CAF? phenylbutazone?Chroloquine? • Immunodepression (>15 ans) • Post radiation (rayons X,bombe atomique)

  21. Signes et symptomes • Pas de signes specifiques! • Signes generaux: Fievre,cephalees, trouble de la conscience, amaigrissement,fatigue, Polyarthralgies, Vomissements, transpiraion nocturne

  22. suite • Signes d’insuffisance medullaire : Anemie, thrombopenie (source d'hémorragies provoquées ou spontanées), leucopenie: source d'infections graves telles septicemies et les angines severes

  23. suite • Sd tumoral: Lymphadenopathies, hepatosplenomegalie, douleur ou masse abdominale, localisation cutanee: ►Leucémide à la peau (stade avance), localisation neurologique (sd méningé ou déficit moteur), localisation testiculaire(en cas de rechute)

  24. Signes de severite • Detresse respiratoire ( leucostase pulmonaire>100000/mm3), CIVD (de consommation: liberation par les blastes des sbces provoquant la CIVD et la fibrinolyse)

  25. Diagnostic • Hemogramme: ► NFS: hyperleucocytose avec beaucoup de blastes ►anemie aregenerative normochrome normocytaire • Ponction sternale et myelogramme: blastes>20%(os plat accessible,moelle abondante)

  26. suite • Biopsie de la moelle: immunophénotypage et caryotype • PL: pression du LCR et contenant des cellules leucemiques • Biochimie: acide urique et LDH seriques, hypercalcaemie • Rx thorax: lesions lytiques osseuses et masse mediastinale

  27. Diagnostique differentiel • TBC ganglionnaire:contexte, hemogramme et biopsie • Hyperleucocytose reactionnelle: contexte (infection,....) • Lymphome:hyperlymphocytose absente, biopsie

  28. suite • Anemie aplastique:pancytopenie, absence des cellules anormales • Metastases d’autres cancers: rhabdomyosarcome, neuroblastome, sarcome d’Ewing • Infections :Mononucleose infectieuse, coqueluche, arthrite rhumathoide juvenile • Immune thrombocytopenic purpura

  29. Evolution • Depend de l’ age et type de leucemie • enfant(2-8ans) :80%des leucemies aigues lymphoblastiques peuvent guerrir si ttt bien conduit • Adultes(40-50ans) :1/3 bonne evolution si leucemie myeloide aigue • Mauvais pronostic:si anomalie xmsique associe,hyperleucocytose˃25000

  30. Prise en charge • En fonction du type de leucemie • Evaluation pre-ttt: -quel sous-type de leucemie? -integrite des organes:cardio-vasculaires, pulmonaires,hepatiques et renales • Traiter d’abord les pathologies associees

  31. LAL • Les signes d'alarme sont ± sévères, souvent d'apparition rapide : atteinte de l'état général (fatigue, fièvre, amaigrissement),angines à répétition, bronchites,epistaxis,ecchymoses spontanés,saignements des gencives, saignements divers,tuméfaction des ganglions lymphatiques,douleurs osseuses.

  32. suite • Hemogramme:anémie, granulopénie, thrombopénie,les lymphoblastes • Myelogramme: cellules malignes lymphoblastiques dans la moelle • Bilan d’extension viscerale:Rx thorax, PL si signes meninges

  33. suite • Signes défavorables:âge avancé, grosse rate, ganglions volumineux, nombre important de lymphoblastes dans le sang et variétés d’expression des antigènes à la surface des blastes, anomalies chromosomiques

  34. Medicaments • Induction avec les corticosteroides • Ensuite Vincristine+Asparaginase+daunorubicin jusqu’a la normalisation du sang et de la moelle • Radiotherapie crane et methotrexate intrathecale si localisation meningee

  35. suite • Traitement de maintenance: chimiotherapie sur un mode moins intense • Duree de ttt:18 mois-3ans. • Apres:surveillance régulière durant au moins 5 ans pour dépister une éventuelle rechute.

  36. suite • Si pas d’amelioration:prevoir une greffe de la moelle • Le ttt peut se compliquer:d’une hyperkaliemie, hyperuricemie, nephropathie urique (tumor lysis syndrom): Allopurinol avant le ttt, bonne hydratation, alcalinisation des urines

  37. LAM • Rares chez l'enfant (20 % des leucémies), s'observent plus chez l'adulte • Incidence:3/100000/an • Signes majeurs:infection,anemie et sd hemorragique diffus ou CIVD(M3++)

  38. Ttt • Ttt a l’hopital • Chimiothérapie souvent lourde • Corticoides pas necessaires:manque des recepteurs • Cytarabine et daunorubicine • Sous-type M3:tretinoine et les sels d’Arsenic

  39. Ttt adjuvant LAM et LAL • Bactrim 50 mg/kg/j • Vaccins vivants:CI • Transfusion:1/month • Stop ttt if WBC>1000, Hb >10g/dl, thrombocytes >100000

  40. Chronic lymphocytic leukemia • Def :hyperlymph vraie>4000/mm3(NFS suffit) • Score de Matutes : 5 critères • Taux faible d’immunoglobuline de membrane monotypique • Expression de la molécule CD5 • Expression de la molécule CD23 • Expression faible, voire inexistante de CD79b • Absence d’expression de FMC7

  41. suite • Score de 4 ou 5 en faveur d’une Leucémie Lymphoïde Chronique • Polyadénopathies superficielles, symétriques, touchant toutes les aires ganglionnaires avec ou sans splénomégalie,raremt hépatomégalie, des tumeurs cutanées, pulmonaires, digestives

  42. suite • Hypogammaglobulinemie, pic IgM • Frequence:2/100000/an,adultes>50 ans • Evolution souvent benigne • Ttt obligatoire si signes de maladie active

  43. Critères de maladie active • Perte de poids ³10% en moins de 6 mois et/ou fatigue extrême et/ou fièvre de plus de 38,5°C/2 semaines ou plus, sans infection, et/ou sueurs nocturnes sans infection • Progression de l’anémie et/ou thrombocytopénie • Anémie autoimmune et/ou thrombocytopénie non sensible(s) aux traitements corticostéroïdes • Splénomégalie massive (plus de 6 cm au-dessous de la marge costale gauche) ou progressive • Groupe massif de ganglions (> 10cm de diamètre) ou lymphadénopathie progressive • Lymphocytose progressive avec une augmentation de plus de 50% pendant plus de 2 mois

  44. Ttt de LLC • 2 classifications bio-cliniques sont actuellement utilisées permettant de codifier les indications thérapeutiques : -selon RAI -selon BINET

  45. Classification de Rai • Stade 0:forme sanguine et medullaire pures • Stade I : stade 0 + adénopathies. • Stade II : stade 0 et I avec splénomégalie et/ou hépatomégalie. • Stade III : stade 0 et anémie <10g/dl). • Stade IV : Stade 0 et thrombopénie (<100x10 9 /l).

  46. suite • Stade 0 et I: pas ttt • Stade III et IV: mauvais pronostic • Cette classification est moins utilisee • Classification de Binet

  47. Classification de Binet • Stade A : Hémoglobine >10 g/ dl et (ou) plaquettes > 100. 000/ mm3.Moins de 3 aires gglnaires palpables à l’examen clinique • Stade B : Hémoglobine >10 g/ dl et (ou) plaquettes > 100. 000/ mm3 _ 3 aires palpables ou plus

  48. suite • Stade C : Hémoglobine < 10 g/ dl et (ou) plaquettes < 100. 000/ mm3.Examen clinique indifférent ► aires palpables : chaînes ganglionnaires cervicales, axillaires, inguinales (que l’atteinte soit unilatérale ou bilatérale), la rate, le foie

  49. suite • Stade A: pas besoin de ttt • Stade B et C: chimiotherapie • Protocole de l’ONCORA (chlorambucil po, fludarabine et cyclophosphamide = endoxan) • Irradiation des poches de sang • Splenectomie (maladie tres active)

  50. Traitements supplémentaires • On peut ajouter Rituximab (anticorps monoclonal) • Hypouricémiant à débuter avant le traitement(allopurinol) • Antiémétiques • Bactrim fort : 1 cp

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