Un caso di Gastroenterite acuta (da www.progettoecce.it )

1. Un caso di Gastroenterite acuta (da www.progettoecce.it ) Dr. Giorgio Conforti Dr. Michele Fiore

2. Il contesto • Michela è la mamma di Federico, un bambino di due anni che frequenta l’asilo nido in una città dell’Italia centrale. Michela è un medico di medicina generale e, tutte le mattine alle otto, porta il bambino al nido: l’ambiente è accogliente, le persone che vi lavorano si dedicano completamente ai piccoli, il cibo è sano e ben controllato.

3. La telefonata • Una mattina Michela riceve la telefonata da parte del personale del nido: "Signora, Federico ha iniziato a piangere, dice che ha male alla testa e alla pancia e in effetti ha avuto tre scariche di feci liquide. Gli abbiamo provato la febbre e ha 38, può venire a prenderlo?". Michela è preoccupata, pensa a una gastroenterite acuta e per un consiglio, sulla strada del nido, telefona al pediatra che la interroga a fondo sui sintomi presentati da Federico e chiede varie notizie sull’alimentazione.

4. Quali segni e sintomi di Federico fanno pensare a una gastroenterite acuta? • Diarrea • Mal di testa • Febbre • dolore addominale • pianto

5. approfondimento • DefinizioneLa gastroenterite acuta è caratterizzata dal rapido insorgere di diarrea con o senza vomito, nausea, febbre e dolore addominale. Nei bambini i sintomi e i segni possono essere aspecifici. La diarrea è definita come l'emissione frequente di feci non formate o liquide.

6. Caspita che efficienza ! • La mamma va a prendere il piccolo al nido e lo porta a casa, dove una mezz’ora dopo arriva il pediatra. Questi, d’accordo con la mamma, decide di trattare la forma gastroenterica, anche perché durante la visita Federico ha presentato un episodio di vomito e ha emesso una piccola quantità di feci semiliquide e di colore giallastro. "Stai tranquilla" dice il pediatra all'amica "non è niente di grave".  

7. Quale di questi provvedimenti è considerato utile in questo caso? • integrazione della dieta con vitamine • somministrazione di integratori proteici • terapia con antiemetici • inizio di una terapia antibiotica • somministrazione di liquidi per bocca

8. approfondimento • Effetti positiviAbbiamo trovato 2 revisioni sistematiche e uno studio che hanno confrontato la reidratazione enterale con quella per via endovenosa in bambini con diarrea acuta e disidratazione di grado da lieve a grave. Delle 2 revisioni riportiamo i risultati di quella che ha preso in considerazione gli esiti più significativi. L'altra si è focalizzata sull'insuccesso della terapia, che è definito in vario modo nei diversi studi e può essere difficilmente definibile nel caso della terapia endovenosa.

9. La revisione (data della ricerca 2003) ha trovato che la reidratazione per via enterale, rispetto a quella per via endovenosa, riduceva in modo significativo la durata del ricovero ospedaliero (ricovero: 3 studi randomizzati, 161 bambini, differenza media pesata -0,88 giorni, limiti di confidenza al 95% da -1,45 giorni a -0,32 giorni).

10. Tuttavia, la revisione non ha trovato differenze significative fra i 2 trattamenti in termini di aumento ponderale e durata della diarrea (aumento ponderale: 5 studi randomizzati, 276 bambini, differenza media pesata -26 g, limiti di confidenza al 95% da -60,8 g a +9,7 g; durata della diarrea: 8 studi, 946 bambini, differenza media pesata -6,39 ore, limiti di confidenza al 95% da -13,73 ore a +0,94 ore; vedi commento). L'analisi dei sottogruppi ha riscontrato che, rispetto alla via endovenosa, la reidratazione con sondino nasogastrico diminuiva la durata della diarrea, a differenza della reidratazione per bocca (durata della diarrea con reidratazione nasogastrica: 2 studi, 494 bambini, differenza media pesata -17,77 ore, limiti di confidenza al 95% da -27,55 ore a -7,99 ore; durata della diarrea con reidratazione per bocca: 5 studi, 415 bambini, differenza media pesata +1,76 ore, limiti di confidenza al 95% da -0,91 ore a +4,42 ore).

11. Per quanto riguarda la reidratazione per via nasogastrica i risultati sono stati influenzati da un ampio studio (470 partecipanti) condotto in bambini con gastroenterite grave. Lo studio non incluso nella revisione, in singolo cieco, non ha rilevato differenze significative nella riuscita della reidratazione (intesa come misura composita di risoluzione della disidratazione, diuresi, aumento ponderale e assenza di vomito grave) tra reidratazione orale e per via endovenosa dopo 4 ore in bambini con disidratazione moderata (73 bambini di età compresa fra 8 settimane e 3 anni, presentatisi al pronto soccorso con disidratazione moderata; reidratazione riuscita: 20/36, con reidratazione per bocca, 55,6%, vs 21/37 con reidratazione per via endovenosa, 56,8%; riduzione del rischio assoluto -1,2%, limiti di confidenza al 95% da -24,0% a +21,6%; vedi commento).

12. La scelta della terapia • Il pediatra opta per la terapia reidratante per bocca perché il piccolo paziente mostra modesti segni di disidratazione. "Sì, ma se continua a vomitare come faccio a farlo bere?" chiede la donna. "Vedrai che ci riesci. Se il vomito fosse insistente vedremo se passare a un’infusione di liquidi per via endovenosa" risponde il pediatra. "Guarda comunque che la terapia reidratante per bocca equivale a quella per via endovenosa". 

13. la terapia reidratante per via endovenosa porterebbe a una più rapida risoluzione dei sintomi • la terapia reidratante per bocca ha una controindicazione assoluta nel vomito • la terapia reidratante per bocca sarebbe più efficace • la terapia reidratante per via endovenosa avrebbe meno effetti collaterali • non c'è alcuna differenza fra liquidi per bocca e liquidi per via endovenosa in termini di durata della diarrea

14. Effetti positiviAbbiamo trovato 2 revisioni sistematiche e uno studio che hanno confrontato la reidratazione enterale con quella per via endovenosa in bambini con diarrea acuta e disidratazione di grado da lieve a grave. Delle 2 revisioni riportiamo i risultati di quella che ha preso in considerazione gli esiti più significativi. L'altra si è focalizzata sull'insuccesso della terapia, che è definito in vario modo nei diversi studi e può essere difficilmente definibile nel caso della terapia endovenosa. La revisione (data della ricerca 2003) ha trovato che la reidratazione per via enterale, rispetto a quella per via endovenosa, riduceva in modo significativo la durata del ricovero ospedaliero (ricovero: 3 studi randomizzati, 161 bambini, differenza media pesata -0,88 giorni, limiti di confidenza al 95% da -1,45 giorni a -0,32 giorni).

15. Tuttavia, la revisione non ha trovato differenze significative fra i 2 trattamenti in termini di aumento ponderale e durata della diarrea (aumento ponderale: 5 studi randomizzati, 276 bambini, differenza media pesata -26 g, limiti di confidenza al 95% da -60,8 g a +9,7 g; durata della diarrea: 8 studi, 946 bambini, differenza media pesata -6,39 ore, limiti di confidenza al 95% da -13,73 ore a +0,94 ore; vedi commento). L'analisi dei sottogruppi ha riscontrato che, rispetto alla via endovenosa, la reidratazione con sondino nasogastrico diminuiva la durata della diarrea, a differenza della reidratazione per bocca (durata della diarrea con reidratazione nasogastrica: 2 studi, 494 bambini, differenza media pesata -17,77 ore, limiti di confidenza al 95% da -27,55 ore a -7,99 ore; durata della diarrea con reidratazione per bocca: 5 studi, 415 bambini, differenza media pesata +1,76 ore, limiti di confidenza al 95% da -0,91 ore a +4,42 ore). Per quanto riguarda la reidratazione per via nasogastrica i risultati sono stati influenzati da un ampio studio (470 partecipanti) condotto in bambini con gastroenterite grave. Lo studio non incluso nella revisione, in singolo cieco, non ha rilevato differenze significative nella riuscita della reidratazione (intesa come misura composita di risoluzione della disidratazione, diuresi, aumento ponderale e assenza di vomito grave) tra reidratazione orale e per via endovenosa dopo 4 ore in bambini con disidratazione moderata (73 bambini di età compresa fra 8 settimane e 3 anni, presentatisi al pronto soccorso con disidratazione moderata; reidratazione riuscita: 20/36, con reidratazione per bocca, 55,6%, vs 21/37 con reidratazione per via endovenosa, 56,8%; riduzione del rischio assoluto -1,2%, limiti di confidenza al 95% da -24,0% a

16. insiste ….. • Il giorno seguente Michela telefona nuovamente al collega perché le scariche diarroiche dopo una giornata non sono del tutto cessate. “Non voglio fare la mamma apprensiva, ma è normale?”. "Cara Michela, stai proprio facendo la mamma apprensiva, comunque se vuoi puoi iniziare una dieta priva di lattosio per un breve periodo. Male certo a Federico non fa e potrebbe ridurgli un po' le crisi diarroiche".

17. non corretto perché la dieta priva di lattosio andava iniziata all’esordio dei sintomi • corretto perché l’alimentazione con cibi privi di lattosio riduce la durata della diarrea in bambini con disidratazione da lieve a grave • non adeguato perché prima bisogna dimostrare il deficit di lattasi • non corretto perché l’alimentazione con cibi privi di lattosio aggrava la diarrea e la disidratazione • corretto perché a 2 anni di età è noto il deficit di lattasi

18. approfondimento • Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca non riportata, 13 studi randomizzati, 873 bambini con disidratazione da lieve a grave) e 4 studi randomizzati successivi che hanno confrontato gli effetti dell'alimentazione con cibi contenenti lattosio rispetto a cibi privi di lattosio. La revisione è gravata da importanti limiti metodologici (vedi commento).

19. L’alimentazione con lattosio aumentava significativamente i tassi di insuccesso del trattamento rispetto a quella priva di lattosio (89/399, 22%, vs 56/474, 12%; rischio relativo 2,1, limiti di confidenza al 95% da 1,6 a 2,7). La definizione di insuccesso del trattamento variava nei diversi studi e comprendeva l’aggravamento o la persistenza della diarrea o la ricorrenza della disidratazione

20. L’alimentazione con cibi privi di lattosio in confronto a quella contenente lattosio riduceva significativamente la durata della diarrea (9 studi, 826 bambini con disidratazione lieve o assente in terapia reidratante per bocca: 92 ore con lattosio vs 88 ore senza lattosio; differenza media standardizzata 0,2 ore dall’inizio dello studio, P=0,001). Escludendo i 3 studi che includevano bambini alimentati anche con cibi solidi, l’alimentazione senza lattosio riduceva significativamente la durata della diarrea (6 studi, 604 bambini: 95 ore con lattosio vs 82 ore senza lattosio; differenza media standardizzata 0,3 ore, P<0,001) rispetto all'alimentazione con lattosio.

21. I bambini che ricevevano cibi privi di lattosio avevano una frequenza di emissione delle feci significativamente ridotta (4 studi, 387 bambini: 4,0 emissioni di feci al giorno con lattosio vs 3,5 senza lattosio; differenza media standardizzata 0,3, P<0,004). La quantità totale delle feci era maggiore nei bambini che ricevevano diete con lattosio (4 studi, 209 bambini: differenza media standardizzata 0,4 g, P=0,002). Le differenze nell’incremento ponderale durante il trattamento non sono state valutate a causa dell’utilizzo di alimenti solidi in 2 studi e della considerevole eterogeneità fra gli studi. Abbiamo individuato 4 studi successivi. Due di questi hanno documentato che l’alimentazione senza lattosio riduceva significativamente la durata della diarrea in confronto a quella con lattosio; gli altri 2 non hanno riscontrato differenze significative. I risultati per gli altri esiti sono riassunti in tabella.

22. La paura fa “90” ! • Nonostante il trattamento, Federico continua ad avere scariche diarroiche nelle 24 ore successive; durante la notte lamenta dolori addominali ed è piuttosto irritabile. La mattina seguente la mamma, vista la tenera età di Federico e temendo che si disidrati richiama il pediatra: "Sono sempre io, lo so che stai iniziando a odiarmi, che ho tutte le stimmate negative dei peggiori pazienti, ma il piccolo continua ad avere diarrea: non ti sembra il caso di dargli un po' di loperamide?". "Senti, la loperamide ha diversi effetti collaterali che conosci meglio di me e poi non è un farmaco che si usa in pediatria salvo situazioni particolari come la diarrea da malattia infiammatoria cronica. Che ne dici?".

23. Effetti avversi da loperamide in età pediatrica • Mialgie • rash cutanei • Letargia • distensione addominale • artralgie

24. Quattro studi non hanno segnalato effetti avversi della loperamide. Uno studio ha segnalato una frequenza significativamente maggiore di distensione addominale lieve, sonno eccessivo e letargia in bambini che assumevano loperamide (3/16 con loperamide 0,8 mg/kg, 19%, vs 1/18 con loperamide 0,4 mg/kg, 6%, vs 0/18 con placebo, 0%; rischio relativo con loperamide vs placebo 4,9, limiti di confidenza al 95% da 0,28 a 86). Gli effetti avversi hanno causato l'uscita dallo studio di un bambino. Abbiamo trovato una linea guida che ha identificato studi di casistica nei quali erano stati riportati casi di letargia, paresi intestinale, depressione respiratoria e coma, particolarmente in bambini piccoli.

25. Si “arrende” ….. • "Va bene, mi hai convinto. Niente loperamide, ma spero che la diarrea cessi". "Te l'ho detto non devi preoccuparti, vedrai che domani non l'avrà più". E così accade. Federico dopo 2 giorni è già al nido, più vispo e allegro di prima.