Un caso di mielodisplasia

1. Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI DEL MERCOLEDÌ Scuola di Specializzazione in Pediatria Napoli 14 Novembre 2012 Un caso di mielodisplasia TUTOR Dott. Giuseppe Menna AIF Dr. Maria Angela Caiazzo

2. Francesco, 5 anni e 11/12 MOTIVO DEL RICOVERO: Pallore, astenia, linfoadenopatia anemia e piatrinopenia (Hb 7.2 g/dl; PLT 39000)

3. ANAMNESI • FISIOLOGICA: Nato a termine da TC d’elezione. PN 4.100 gr. Fenomeni perinatali normoevoluti. Allattamento materno esclusivo fino a 5 mesi. Allattamento artificiale fino a 10 mesi. Sviluppo psicomotorio regolare. Vaccinazioni praticate secondo legge. • PATOLOGICA REMOTA: nulla da segnalare • PATOLOGICA PROSSIMA:a gennaio 2012, esami di laboratorio • per insorgenza di pallore, astenia e linfoadenopatia: Anemia e piastrinopenia 26/01, DH di approfondimento RBC 2480000/uL; Hb 7.2 g/dL; MCV 83.9 fL; WBC 5210/uL; Neutrofili 3670/uL; Linfociti 1430/uL; Monociti 100/uL; PLT 39000/uL; LDH 990 U/L ; PCR 86 mg/L; PT 65.6% elettroliti, funzionalità epatica e renale, indici di colestasi, Ig totali nella norma Ricovero urgente in EMATOLOGIA

4. ALL’INGRESSO… Peso 28.5 kg (>95°pc); Altezza 116 cm (50°-75° pc); BMI 21.18 kg/m2 (>95°pc) Buone condizioni generali. Sensorio integro. Colorito pallido. Assenza di emorragie cutanee e mucose. Attività cardiorespiratiora regolare. FC 108 bbpm. Nulla di patologico al torace. Addome trattabile, OOII nei limiti. Esame neurologico negativo. Linfoadenopatie laterocervicali, ascellari ed inguinali bilaterali.

5. ALL’INGRESSO… • Test di Coombs diretto ed indiretto: negativo • Striscio periferico: anisocitosi, schistociti < 1%; piastrine ridotte, di volume normale; nulla alla linea leucocitaria. Formula: Neutrofili 60%; Linfociti 37%; Monociti 3% • Agoaspirato midollare: “cellularità molto ricca. Serie eritroide esile e con segni di diseritropoiesi. Serie mieloide notevolmente iperplastica. Megacariociti presenti. Serie linfoide nei limiti. Non viste cellule immature, né parassiti. Non segni di attivazione istiocitaria. • Consulenza cardiologica, ECG, RX torace nella norma • Ecografia total body: presenza di linfonodi nettamente ipoecogeni, rotondeggianti, con fini flussi vascolari interni, in sede laterocervicale (di 10-13 mm) e angolo mandibolare (di 22x8 mm) di destra e di sinistra (di 24x11mm, più ovoidale); per il resto, nella norma

12. …DECORSO CLINICO… Comparsa, agli arti, di lesioni eritematose, infiltrate, dure e dolenti spontaneamente e alla palpazione Impetiginizzazione (microvescicole biancastre sulle lesioni) Le lesioni assumono l’aspetto di eritema nodoso Dolore spontaneo e alla digitopressione. Rifiuto alla mobilizzazione attiva e passiva FEBBRE

17. PUNTO DELLA SITUAZIONECITOPENIA BILINEARE (anemia e piastrinopenia) + MIDOLLO RICCO Teicoplanina noduli emazie febbre emazie

18. IPOTESI DIAGNOSTICHE • CITOPENIA DA CONSUMO (EMOLISI/MICROANGIOPATIA)? Test di Coombs, aptoglobina, bilirubina nella norma; schistociti assenti; reticolociti ridotti per l’Hb • SEQUESTRI? Assenza di epatosplenomegalia, no malformazioni vascolari evidenti • MIELODISPLASIA? Primitiva? Secondaria?

19. Consulenza infettivologica: in aggiunta agli esami effettuati ed ancora in corso (HIV, Toxoplasma, CMV, HAV, HBV, HCV, HSV, Rosolia, Mantoux, striscio periferico, Aspirato midollare, esami colturali, Ig totali, ANA, AMA, ASMA, LAC, C3, C4), si consiglia: Widal-Wright, coprocoltura, EBV, VZV, Leishmania, Borrelia, Bartonella, Mycoplasma, Chlamydia , pANCA, cANCA, Ab anti PLT, sierologia per celiachia, profilo tiroideo, tampone cutaneo, immunofenotipo su striscio periferico per linfociti CD3+ CD4- CD8-. Si consiglia terapia con Ceftriaxone e Amikacina • Emocoltura, tampone faringeo • Aggiunge in terapia ceftriaxone e amikacina • Consulenza cardiologica

20. Tampone faringeo: Streptoccoccus β emolitico di gruppo A Emocoltura: Staphylococcus epidermidis TAS: 758 UI/uL(01-02); 1000 UI/uL(06-02). LAC1.93 (vn < 1.2) Tipizzazione linfocitaria in citometria a flusso: “diminuzione dei linfociti T helper. Aumento dei linfociti B. Linfociti doppi negativi nei limiti della norma”. Rivisitazione dell’aspirato midollare: “più chiare note di dismielopoiesi; • serie eritroide: evidenti segni di diseritropoiesi, numerose immagini di elementi binucleati o con ponti citoplasmatici o con nucleo dismorfico a trifoglio-quadrifoglio; • serie mieloide: asincronie maturative nucleo-citoplasmatiche e prevalenza delle forme immature. • Serie megacariocitaria: presenza di megacariociti raramente in fase di piastrinopoiesi terminale. • Conclusioni: midollo displastico (primitivo o secondario?)”

21. MIELODISPLASIA

22. MIELODISPLASIA

23. Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM et al. Leukemia (2003) 17, 277–282

25. …nel frattempo… Trasferimento presso AF “Malattie Infettive Pediatriche” • LAC: 1.4; IgG: 19.1 g/L; microalbuminuria: 188 mg/die • Consulenza immunologica: “quadro suggestivo di patologia infiammatoria sistemica. Si consiglia: Praticare sottopopolazioni linfocitarie, biopsia cutanea; evitare steroidi in fase diagnostica; indagare eventuale presenza di infezioni” • TC torace e addome: “Linfoadenomegalie pericentimetriche in sede ascellare. Fegato di dimensioni ai limiti alti. Milza lievemente megalica. Multiple subcentimetriche formazioni linfonodali a sede celiaca, inter-cavo-paraortica, iliaca, ipogastrica e mesenteriale; alcune più voluminose (max 12 mm) a sede inguinale bilaterale.”

26. Rash cutaneo ed aftosi orale…

27. IPOTESI DIAGNOSTICHE • Mielodisplasia primitiva? • Sindrome da attivazione macrofagica? • Linfoma anaplastico a grandi cellule? Aspirato midollare, biospia cutanea e osteomidollare

28. Agoaspirato midollare: “Cellularità molto ricca. Serie eritroide molto esile. Notevole iperplasia della serie mieloide, con prevalenza di cellule in fase maturativa intermedia. Megacariociti presenti. Presenza di blasti mieloidi, talora con corpi di Auer. Promielociti 10 %. Mielociti 27%. Metamielociti 14%. Neutrofili 26%. Linfociti 3%. Blasti 13%. Eritroblasti 7%” Biopsia Osteomidollare: “midollo trilineare, con espansione della componente mieloide con elementi intermedi e immaturi. Megacariociti bizzarri, con presenza di micromegacariociti. Aspetti istomorfologici compatibili con midollo mielodisplastico/mieloproliferativo” Biopsia cutanea: “migrazione intraepidermica di elementi morfologicamente immaturi anche in sede perivascolare, compatibile con lesione mieloproliferativa”. Traferimento presso EMATOLOGIA Ospedale Pausilipon

33. …e i noduli? 1. Eritema nodoso + 1. Febbre 2. PCR e VES + Infezione da SBEGA (tampone faringeo positivo e TAS ) MALATTIA REUMATICA???

34. …e il rash?

36. Trattamento Prima scelta: trapianto di midollo osseo allogenico HLA compatibile da donatore familiare Seconda scelta: trapianto di midollo osseo allogenico HLA compatibile da donatore non familiare

37. Aprile 2012: blasti midollari 20% Azacitidina 75 mg/m2 ev per 5 gg ogni 28 gg Giugno 2012: blasti midollari 10% Trapianto di midollo osseo

38. TAKE HOME MESSAGES • Non sempre una citopenia sottende una leucemia • Non sempre la letteratura ci aiuta nella terapia delle malattie rare • Spesso la gestione delle malattie rare è affidata all’esperienza del singolo centro • Molti effetti, una sola causa!!!