1 / 34

HiỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH

HiỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH. ThS.BS. CAM NGỌC PHƯỢNG. ĐẶT VẤN ĐỀ. PPHN:1,9 / 1000 trẻ sanh sống. Hàng năm Khoa HSSS BV NĐ1: 30 trẻ SHH do PPHN, tỉ lệ tử vong cao # 70%. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

uma-weber
Download Presentation

HiỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HiỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH ThS.BS. CAM NGỌC PHƯỢNG

  2. ĐẶT VẤN ĐỀ • PPHN:1,9 / 1000 trẻ sanh sống. • Hàng năm Khoa HSSS BV NĐ1: • 30 trẻ SHH do PPHN, • tỉ lệ tử vong cao # 70%. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát kết quả chi phí điều trị thở khí NO ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn suy hô hấp nặng.

  3. 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu: Tất cả SS ≥ 34 tuần và ≤ 30 ngày tuổi, cần thở máy vì SHH nặng do NN nội khoa, nhập HSSS BV NĐ1 từ 10/2010 đến 4/2013. Thiết kế NC: Nghiên cứu loạt ca Dùng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney so sánh trị số OI, pH và paCO2 giữa nhóm đáp ứng và không đáp ứng.

  4. 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí loại ra • Trẻ có dị tật bẩm sinh như thoát vị hoành bẩm sinh, tim bẩm sinh phức tạp. (Thở khí NO chưa được chứng minh hiệu quả ở nhóm trẻ này).

  5. Máy T/d [NO], [NO2 ] khíhítvào Máy T/d MetHb HFO Hệthốngcungcấp NO Khíthởranối Hệthốnghút trungtâm

  6. LƯU ĐỒ THỞ NO SA não, SA tim màu: loại trừ TBS tím SS  34 tuần tuổi thai,  30 ngày tuổi SHH nặng thở máy, OI >25 hoặc PaO2 < 100mmHg với FiO2 100% Thở NO 20 ppm 30 - 60 ph PaO2 10-40mmHg >40mmHg < 10mmHg Đáp ứng một phần: Phối hợp Sildenafil Đáp ứng hoàn toàn: Tiếp tục NO liều 20 ppm Không đáp ứng: Ngưng NO, ĐT thuốc giãn mạch phổi khác, tìm NN khác

  7. 4 giờ Theo dõi (*) MetHb mỗi 24 g; iNO2 mỗi 2 g Thở NO 5 ppm 30 - 60 ph (-) PaO2 : > 60 mmHg Tăng liều NO gấp đôi (+) 6 g Giảm NO mỗi 1 ppm/ mỗi 1 -2 g: Đến NO 1 ppm: Tăng FiO2 10 - 20% Cai NO 8 – 24 g: Cai NO SA não sau ngưng NO 24 g Ngưng NO

  8. 3.KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=50) 13/20 trẻ (65%) được sanh mổ chủ động (chưa chuyển dạ) theo yêu cầu của người nhà

  9. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Khí máu: Trị số OI cao nhất Hơn 2/3 trường hợp (69,4%) có OI > 40, tức là đến tiêu chuẩn ECMO.

  10. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Siêu âm tim màu: ở bệnh nhi cao áp phổi tồn tại a b a: 2 nhánh ĐM phổi (P) và (T) b: Luồng thông phải - trái qua ống ĐM

  11. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNSiêu âm tim màu • Giúp loại trừ bệnh tim cấu trúc gây giảm oxy máu (như hẹp eo động mạch chủ, bất thường tĩnh mạch phổi về tim). • Chẩn đoán PPHN • Đánh giá rối loạn chức năng thất trái: luồng thông phải – trái qua ống động mạch và hở hai lá với luồng thông trái – phải qua lổ bầu dục  Cần ĐT giảm kháng lực mạch phổi kèm thuốc tăng co bóp cơ tim và giảm hậu tải thất trái.

  12. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNNguyên nhân suy hô hấp Tỷ lệ sanh mổ chưa chuyển dạ, theo yêu cầu của người nhà ở nghiên cứu này cao hơn.

  13. Nghiên cứu mô học cấu trúc phổi Vảy v Thành tiểu ĐMP dày d CB Nguyễn thị N., nữ, một ngày tuổi, nhập BVNĐ1 trong bệnh cảnh suy hô hấp nặng, thở máy HFO, FiO2 100%, OI lúc NV là 82,6. BN không đáp ứng với thở NO và các thuốc giãn mạch khác, tử vong sau NV 6 ngày. Hình ảnh loạn sản phế nang

  14. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNBa dạng đáp ứng thở NO Trị số OI Giờ Không đáp ứng (Tím, tăng PaO2 dưới 10 mmHg): 9 bệnh nhi (18%) Đáp ứng thoáng qua: ( tăng PaO2 từ 10 – 40 mmHg, tăng tạm thời, thường duy trì < 24 giờ) 11 bệnh nhi(22%) Đáp ứng hoàn toàn (tăng PaO2 trên 40mmHg): 30 bệnh nhi(60%)

  15. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNBa dạng đáp ứng thở NO • Trong trường hợp thở NO không đáp ứng, hoặc chỉ đáp ứng một phần (không thể giảm liều NO trong vòng 6 đến 24 giờ sau khi bắt đầu thở NO): nên sinh thiết phổi tìm NN khác gây cao áp phổi như loạn sản phế nang mao mạch. • Đáp ứng với thở NO ban đầu không đảm bảo trẻ sẽ có đáp ứng duy trì, có thể do khả năng gây giãn mạch NO đạt được ở mức ranh giới giữa hiệu quả và không hiệu quả.

  16. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNBa dạng đáp ứng thở NO • BN có luồng thông (phải) – (trái) ngoài phổi đáp ứng cải thiện oxy máu rất nhanh khi kháng lực mạch máu phổi giảm dưới mạch máu hệ thống trong thời gian thở NO. • BN có luồng thông trong phổi chủ yếu, ví dụ trẻ bệnh màng trong, đáp ứng với thở NO kém ngoạn mục hơn.

  17. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNBa dạng đáp ứng thở NO • Hiệu quả của thở NO có thể không đạt chuẩn khi thể tích phổi giảm do bệnh lý nhu mô phổi. • Bệnh nhu mô phổi đồng nhất và phổi nở kém: cần ĐT bệnh căn nguyên (VD: bơm surfactant cho BN bệnh màng trong) là cần thiết để giảm cao áp phổi.

  18. So sánh đặc điểm nhóm thở NO đáp ứng và không đáp ứng: Nguyên nhân suy hô hấp Số ca Nguyên nhân 1/16 (6,3%) trẻ thuộcnhóm không đáp ứng so với 10/30 (33,3%) trẻ thuộc nhóm đáp ứng hoàn toàn có chẩn đoán bệnh là bệnh màng trong

  19. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNNgày tuổi lúc bắt đầu thở NO • Có 20/34 (58,8%) trẻ thuộc nhóm đáp ứng bắt đầu thở NO lúc trên 24 giờ tuổi, so với 3/16 (18,8%) trẻ ở nhóm không đáp ứng bắt đầu thở NO lúc trên 24 giờ tuổi (p = 0,002, tỷ số chênh OR 0,529 với 95% khoảng tin cậy trong khoảng 0,34 - 0,81). • Trẻ cần điều trị NO lúc trên 24 giờ tuổi: chứng tỏ cao áp phổi có thể do những biến cố xảy ra sau sanh, và những biến cố này có thể dễ điều trị hơn.

  20. Đặc điểm OI, pH máu ở nhóm thở NO đáp ứng và không đáp ứng • pH cao & OI thấp có đáp ứng với thở NO tốt hơn • Tương quan tỷ lệ nghịch giữa OI & đáp ứng thở NO • giống với nghiên cứu NINOS • NINOS (2000). “Inhaled nitric oxide in term and near-term infants: Neurodevelopmental follow-up of the Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group ”. J Pediatr, 136(5): pp 611-617.

  21. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đáp ứng với thở NO theo OI • 57,1% trẻ OI trước thở NO > 40 có cải thiện oxy hoá máu và đã được xuất viện. Ở các nước có trung tâm ECMO, những trẻ này được gọi là nhóm thoát khỏi ECMO.

  22. Hậu quả thở NOMức MetHemoglobin: MetHb % Giờ • - thay đổi theo liều NO • - thay đổi theo thời gian thở NO: • trước khi vào lô : 1,1 ± 0,4% (0,1 – 2,8%); • sau thở NO 4 giờ: 1,4 ± 0,7%; • sau thở NO 24 giờ: 1,3 ± 0,6%. (Tăng MetHb: > 5%)

  23. Hậuquảthở NO MứcNO2khíhítvào NO2 ppm Giờ Mức NO2trung bình: 0,5 ± 0,2 ppm (Tăng NO2 : > 5ppm)

  24. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNTỷlệ các biến chứng Do ở thời điểm mới bắt đầu triển khai thở NO, tác giả Dennis Davidsonsử dụng liều NO tấn công là 80 ppm.

  25. KẾT QUẢ ĐiỀU TRỊTử vong Tỉ lệ tử vong theo nghiên cứu của tác giả David L. Wessel chỉ có 8%, tuy nhiên, tác giả phải sử dụng ECMO cho 31% trường hợp  Tỉ lệ thở NO thất bại của Wessel = 39%.

  26. Tỷ lệ tử vong theo trị số OI trước khi thở khí NO Tỉ lệ tử vong gia tăng đáng kể ở nhóm OI cao > 40, so với nhóm OI < 40 (93,8% so với 6,2%).

  27. Chẩn đoán lâm sàng nguyên nhân tử vong (n = 16) • 3 trẻ mắc bệnh không thể điều trị được là loạn sản mao mạch phế nang. • 6 trẻ tử vong với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella, Acinetobacter đa kháng. • 4 trẻ viêm phổi hít phân su tử vong do tổn thương phổi quá nặng. • 2 bệnh nhi tử vong vì cao áp phổi tồn tại và 1 bệnh nhi tử vong vì bệnh màng trong. 3 trẻ này nhập viện tương đối muộn, phải thở máy với thông số cao trước đó, và phổi đã bị chấn thương do áp lực.

  28. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNTỉ lệ di chứng • 1 trẻ có phát triển thần kinh bất thường TB ở thời điểm 12 tháng, chiếm 6,7% tương tự so với báo cáo của tác giả G. Ganesh Konduri, 4,9% . • Tỉ lệ xuất huyết não nhẹ 3%, tương tự nghiên cứu của Dennis Davidson là 4% . • Tỉ lệ bệnh phổi mãn 16%, tương tự so với nghiên cứu của Kinsella 1997 21% .

  29. Di chứng CB Trần thị Thu H., 3 ngày tuổi, nam, chẩn đoán viêm phổi hít phân su, kèm tăng áp ĐMP nặng, cần thở NO và thở máy HFO 10 ngày. BN được ĐT bệnh phổi mãn lúc 30 ngày tuổi. Đo thính lực (Otoacoustic emissions test) ghi nhận giảm thính lực tai phải ở thời điểm xuất viện.

  30. Tái khám TK 34 trẻ được tái khám lúc 3 tháng tuổi, 29 trẻ được tái khám lúc 6 tháng tuổi và 15 trẻ được tái khám lúc 12 tháng tuổi. Sử dụng bộ câu hỏi ASQ trẻ 12 tháng: có 2/15 trẻ đạt tổng số điểm thấp hơn điểm ngưỡng. Hai trẻ này được khám chuyên khoa Thần kinh: một trẻ có phát triển TK bất thường trung bình (bại não trung bình) và một trẻ có phát triển TK bất thường nhẹ (bại não nhẹ) ở thời điểm 12 tháng.

  31. KẾT QUẢ - BÀN LUẬNChi phí hiệu quả sống còn • Chi phí khí NO trung bình / BN: 28.402.000 VNĐ (390.000 – 48.999.000 VNĐ). • Với hiệu quả sống còn khi xuất viện là 68%, chi phí - hiệu quả sống còn TB trong NC này là 45.121.323 VND, so với Philip Jacobs 30.187 đôla /một BN NO được cứu sống do công chăm sóc của NVYT ở Canada được tính cao hơn = 793 đôla >< VN =1,5 đôla # 30000 VNĐ /ngày; • (1 đôla Canada = 20.331 VNĐ)

  32. IV.KẾT LUẬN Kết quả điều trị bước đầu • Có hiệu quả: Tỉ lệ tử vong chung lúc 30 ngày tuổi: 32%. • An toàn: .

  33. KIẾN NGHỊ • Kiểm tra hệ thống cung cấp khí, đảm bảo không có dò rỉ khí trước khi thở NO. • Trang bị hệ thống thở khí NO chỉ nên tập trung ở những trung tâm sơ sinh tuyến cuối, có khả năng theo dõi và hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng. • Tiếp tục nghiên cứu đa trung tâm, với cở mẫu lớn hơn, trước khi quyết định triển khai kỹ thuật này tại Việt nam.

  34. CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY THẦY CÔ 34

More Related