Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos

1. Trastornos del comportamiento asociados adisfunciones fisiológicas y a factores somáticos Disfunción sexual no orgánica Prof. Julio Bobes García

2. Disfunción sexual no orgánicaF52 CIE-10 • .0 Ausencia o pérdida del deseo sexual • .1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual • .10 rechazo sexual • .11 ausencia de placer sexual • .2 Fracaso de la respuesta genital • .3 Disfunción orgásmica • .4 Eyaculación precoz

3. Disfunción sexual no orgánicaF52 CIE-10 • .5 Vaginismo no orgánico • .6 Dispareunia no orgánica • .7 Impulso sexual excesivo • .8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos • .9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico sin especificación

4. Disfunción sexual • La disfunción sexual comprende varias formas por las cuales un individuo es incapaz de participar en una relación sexual tal como desearía • La respuesta sexual es un proceso psicosomático, y en la causa de las disfunciones sexuales suelen estar implicados ambos procesos, psíquico y somático

5. Disfunción sexual • La medida de cada forma de disfunción puede basarse en escalas que valoren la gravedad y frecuencia del problema • Puede coexistir más de un tipo de disfunción en un mismo individuo

6. Disfunción sexualCDI-10 • El individuo es incapaz de participar en una relación sexual tal como desearía • La disfunción se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algunas ocasiones • Presencia de la disfunción durante al menos 6 meses • El T no puede atribuirse en su totalidad a ningún otro T de la CIE-10, ni a otros T físicos (como una alteración endocrina) o secundario a tratamientos farmacológicos

7. Ausencia o pérdida del deseo sexualF52.0 • El principal problema es la pérdida del deseo sexual y no es secundario a otra disfunción sexual, como una disfunción eréctil o dispareunia • Frigidez • T por deseo sexual hipoactivo

8. Ausencia o pérdida del deseo sexualF52.0 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Ausencia o pérdida del deseo sexual, que se pone de manifiesto por la  de búsqueda de estímulos de contenido sexual, de pensamientos sexuales asociados a sentimientos de deseo o apetito sexuales, o de fantasías sexuales • Ausencia de interés para iniciar una actividad sexual tanto con una pareja como mediante masturbación solitaria, que da lugar a una frecuencia de actividad claramente inferior a la esperada, teniendo en cuenta la edad y el contexto, o a una frecuencia muy claramente reducida respecto a niveles previos muy superiores

9. Rechazo sexual y ausencia de placer sexualF52.1 • Cualquier expectativa de interacción sexual produce el suficiente miedo o ansiedad que • la actividad sexual se evita (aversión sexual) o • se producen las respuestas sexuales con normalidad y se experimenta el orgasmo, pero en ausencia del placer apropiado (ausencia de placer sexual)

10. Rechazo sexualF52.10 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • La perspectiva de una interacción sexual con una pareja produce tanta aversión, miedo o ansiedad, que la actividad sexual se evita o, si ésta sucede, se acompaña de fuertes sentimientos negativos y de incapacidad para experimentar cualquier placer • La aversión no es una consecuencia de ansiedad en la actuación (reacción a fracaso previo de la respuesta sexual)

11. Ausencia de placer sexualF52.11 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • La respuesta genital (orgasmo y/o eyaculación) se produce mediante la estimulación sexual pero no se acompaña de sensaciones placenteras o sentimientos agradables de excitación • No existe un temor o ansiedad manifiestos y persistentes durante la actividad sexual

12. Fracaso de la respuesta genitalF52.2 • En los hombres el principal problema es una disfunción eréctil • En las mujeres es la sequedad vaginal o un fracaso en la lubricación • T del estímulo sexual en la mujer • T de la erección • Impotencia psicógena

13. Fracaso de la respuesta genitalF52.2 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Fracaso en conseguir una erección suficiente al intentar la penetración vaginal • Hay una ausencia de respuesta genital, experimentada como ausencia de lubricación vaginal, además de una tumescencia inadecuada de los labios • La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes

14. Fracaso de la respuesta genitalF52.2 - CDI-10 •  La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes • la erección completa se consigue durante el juego amoroso inicial, pero desaparece o disminuye al intentar la penetración (y antes de que tenga lugar la eyaculación) • Se consigue erección, pero únicamente cuando no se intenta la penetración • Se consigue una erección parcial, no completa, insuficiente para la penetración • No se consigue ninguna intumescencia penenana

15. Fracaso de la respuesta genitalF52.2 - CDI-10 •  La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes • General: ausencia de lubricación en todas las circunstancias relevantes • La lubricación puede producirse inicialmente, pero no dura el tiempo suficiente para permitir la penetración adecuada • Situacional: la lubricación sólo se produce en algunas situaciones (por ej, con una determinada pareja, pero no con otra, durante la masturbación o cuando el coito no se plantea)

16. Disfunción orgásmicaF52.3 • El orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente • Inhibición orgásmica • Anorgasmia psicógena

17. Disfunción orgásmicaF52.3 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Existe una disfunción orgásmica (tanto ausencia como retraso del orgasmo) que se manifiesta de una de las siguientes maneras • El orgasmo no se ha producido en ninguna situación • La disfunción orgásmica se ha desarrollado después de un período de respuesta relativamente normal • general: la disfunción se produce en todas las situaciones y con cualquier pareja • situacional: | 

18. Disfunción orgásmicaF52.3 - CDI-10 • situacional: • el orgasmo se produce en determinadas situaciones (por ej., durante la masturbación o con determinadas parejas) • se pueden aplicar uno de los siguientes criterios: el orgasmo • sólo se produce durante el sueño, nunca durante la vigilia • nunca en presencia de una pareja • se produce en presencia de una pareja, pero nunca durante el coito

19. Eyaculación precozF52.4 • Incapacidad de controlar la eyaculación durante el tiempo suficiente para que ambos participantes disfruten de la relación sexual

20. Eyaculación precozF52.4 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Incapacidad para retrasar la eyaculación en tiempo suficiente para disfrutar del coito, manifestado por cualquiera de los siguientes • aparición de la eyaculación antes o al inicio del coito (si se requiere un tiempo establecido: antes del coito o en sus primeros 15”) • la eyaculación se produce en ausencia de erección suficiente para llevar a cabo el coito • El problema no es consecuencia de la abstinencia de la actividad sexual prolongada

21. Vaginismo no orgánicoF52.5 • Espasmo de la musculatura del suelo pélvico que rodea a la vagina, que causa oclusión de la apertura vaginal • La penetración es imposible o dolorosa

22. Vaginismo no orgánicoF52.5 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Existe un espasmo de la musculatura perivaginal de grado suficiente para impedir la penetración o hacerla molesta • La disfunción se manifiesta de una de las siguientes formas • la respuesta normal nunca se ha producido • el vaginismo se ha producido después de un período de respuesta normal • cuando la penetración no se produce, la respuesta sexual es normal • cualquier intento de contacto sexual conlleva una respuesta de miedo generalizado y esfuerzos por impedir la penetración (ej., espasmo de los musculos abductores de los muslos)

23. Dispareunia no orgánicaF52.6 • La dispareunia (dolor durante el coito) se produce tanto en mujeres como en hombres • A menudo puede ser atribuida a una patología local, en cuyo caso debe ser codificada según el T correspodiente • Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay ninguna otra disfunción sexual (ej., vaginismo o sequedad vaginal • Dispareunia psicógena

24. Dispareunia no orgánicaF52.6 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Además, en mujeres • dolor experimentado en el introito vaginal durante todo el coito o sólo en la penetración profunda • el T no se debe a vaginismo o ausencia de lubricación vaginal; la dispareunia de origen orgánico se clasificará de acuerdo con el T subyacente • Además, en hombres • dolor o molestia experimentado durante la respuesta sexual. Tanto el momento del inicio del dolor como su localización exacta deben ser cuidadosamente registrados • La molestia no es debida a factores orgánicos locales. Si fuera debido a éstos se clasificaría en otra categoría

25. Impulso sexual excesivoF52.7 • Ninfomanía • Satiriasis • No hay CDI en esta categoría

26. Evaluación de las disfunciones sexuales: Técnicas • Entrevista • Examen físico • Evaluación psicométrica • Evaluación psicofisiológica

27. Evaluación de las disfunciones sexuales: Entrevista • Naturaleza del problema (frecuencia, factores cognitivos) • Hª del problema concreto (etiología, factores de mantenimiento, repercusiones) • Naturaleza de la relación de pareja • Hª sexual personal (fact. Educativos, religiosos, actitudinales, primeras actividades, ...) • Hª médica y psiquiátrica (personalidad y sus trastornos) • Actitudes en relación al tratamiento Farré y Lasheras, 2000

28. Evaluación de las disfunciones sexuales: Examen físico (1) • Especialmente indicado cuando: • Síntomas físicos persistentes distintos de los asociados a la disfunción • Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual • Disminución del interés sexual sin causa aparente • Ausencia de erección en cualquier circunstancia • Hombres >50 años Carnath y Miller, 1986

29. Evaluación de las disfunciones sexuales: Examen físico (2) • Especialmente indicado cuando (cont.): • Mujeres en la peri o menopausia • Problemas menstruales persistentes • Hª de problemas en la pubertad • Ansiedad persistente ante la propia imagen • Convencimiento de que existe una base física para los problemas Carnath y Miller, 1986

30. Evaluación de las disfunciones sexuales: Evaluación psicométrica (1) • Instrumentos de Evaluación Globales • Cuestionario de Cambios en la Función Sexual (2000) • Cuestionario de Disfunción Sexual Secundaria a Fármacos (2000) • Instrumentos de Evaluación Específicos • Sexual Arousability Inventory (1976) • Indice Internacional de Función Eréctil (1997)

31. Evaluación de las disfunciones sexuales: Evaluación psicofisiológica • En hombres: • Respuesta de erección: pletismografía del pene (cambios en la longitud y diámetro) • En mujeres: • Vasocongestión vaginal: fotopletismógrafos, termistores • Cambios volumétricos del clítoris • Lubricación vaginal: recolección y análisis de los fluidos Labrador y cols, 1995

32. Modelos actuales en el ciclo de respuesta sexual humana

33. Disfunciones sexuales femeninas. Datos epidemiológicos Farré, Lasheras, 1997

34. Principales factores orgánicos asociados a disfunciones sexuales Farré y Salvador, 1992

35. Principales factores orgánicos asociados a disfunciones sexuales Farré y Salvador, 1992

36. Factores psicológicos de las disfunciones sexualesFactores predisponentes • Educación moral y religiosa restrictiva (asociación frecuente a deseo sexual inhibido) • Relaciones entre padres deterioradas • Inadecuada información sexual • Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia • Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años • T de la personalidad

37. Factores psicológicos de las disfunciones sexualesFactores precipitantes • Disfunción sexual previa • Problemas generales en la relación de pareja • Infidelidad • Expectativas poco razonables sobre el sexo • Disfunción en la pareja con la que se interacciona • Algún fallo esporádico • Reacción a algún trastorno orgánico

38. Factores psicológicos de las disfunciones sexualesFactores precipitantes • Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de ésta) • Depresión y ansiedad • Anorexia nerviosa • Experiencias sexuales traumáticas (deseo sexual inhibido y aversión sexual) • Estrés • Aborto (en algunas ocasiones)

39. Factores psicológicos de las disfunciones sexualesFactores mantenedores de la disfunción • Ansiedad ante la interacción sexual • Anticipación de fallo o fracaso • Sentimientos de culpabilidad • Falta de atracción entre los miembros de la pareja • Escasa comunicación entre los miembros de la pareja • Problemas generales en la relación de pareja

40. Factores psicológicos de las disfunciones sexualesFactores mantenedores de la disfunción • Miedo a la intimidad • Deterioro de la autoimagen • Información sexual inadecuada • Escasez de estímulos eróticos • Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito • T mentales (depresión, alcoholismo, anorexia, ansiedad)

41. Pasos progresivos y tareas de asignación “en casa” en la terapia sexual • Focalización sensorial no genital • evitación de contactos genitales o específicos eróticos • información “paso a paso” de las sensaciones percibidas • inicio muy progresivo desde “vestidos” a “desnudos” • Focalización genital • contactos genitales o extragenitales de marcado tinte erótico • intento de consecución del orgasmo con dichos contactos Modificado de Puri y Laking, 1996

42. Pasos progresivos y tareas de asignación “en casa” en la terapia sexual • Contención vaginal • mujer en posición superior (se sugiere, no “obligatorio”) • introducción peneana iniciada y controlada por la mujer • ausencia de movimientos genitales o muy suaves y breves • repetición de la maniobra en 2-3 ocasiones • Movimientos coitales • iniciados enposición en la que se haya efectuado el paso anterior • controlados, en general, por la mujer • cambios posicionales y de “turno” de movimientos Modificado de Puri y Laking, 1996