TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

1. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TEMA 33

2. INTRODUCCION

3. INTRODUCCION • Los trastornos de personalidad están muy arraigados en la persona que los sufre • Son estilos de comportamiento psicopatológico • Difícil de desarraigar • Fuente de vulnerabilidad para otros trastornos (sicóticos y neuróticos) • Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología

4. La relación “psicopatología-personalidad” es peculiar • La psicopatología ha tenido influencia en la Psicología-Personalidad en la elaboración de “modelos teóricos”: • A nivel estructural (EYSENCK) • Constructos (KELLY) • Dimensiones o rasgos (principalmente los negativos) • Poco peso de la psicopatología en la investigación de la personalidad (ansiedad, delincuencia, enfermedad crónica,..) • Distanciamiento e incoherencia entre ambas • Los distintos modelos en psicopatología • La falta de contrastación científica en psicopatología de la personalidad, sustituida por el “consenso” (solución de compromiso) • Consenso que puede llevar consigo defectos graves de forma y fondo • Dificultades insalvables a la hora de tener una comprensión y predicción precisa • Otro problema es la “uniformidad” que se pretende con un sistema de clasificación psicopatológica • Que no corresponde con la variabilidad comportamental observada. • La misión clasificatoria debe ser un recurso heurístico comprensivo (no en un algoritmo de aplicación automática): a la vez riguroso y comprensivo.

5. Las consideraciones anteriores determinarán el marco y desarrollo del capítulo: • Qué significa Trastorno de Personalidad (T. P.) • Evaluación del T. P., incidencia y prevalencia • Estudio comparativo de los sistemas “consensuales / actuariales” de los T. P. • Análisis y resultados de la Psiclogía académica en relación a los T. P. • Etiología y posible tratamiento de los T. P. • Datos acerca de la personalidad en el campo de la salud y sus secuelas

6. II. PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

7. Qué es la personalidad • Modelo dimensional • Funcionamiento psicológico resistente al cambio, consolidado, que posee alta generalidad y coherencia en distintos contextos (EYSENCK) • Modelo dimensional o de los rasgos • Los T. P. están situados aquí pero, no en un modelo dimensional, sino en un modelo más “categorial” (difícil de mantener dentro de un modelo científico de la personalidad) • Modelo integrado • Todo lo que identifica al ser humano a lo largo de su ciclo vital • Por lo que debe integrarse en un modelo de Personalidad desde la “reactividad situacional” hasta los “estilos de vida”, las “motivaciones”, “creencias, concepciones del mundo” (ROYCE).

8. DEFINICION DE PERSONALIDAD • “Conjunto de (1) rasgos y (2) mecanismos o procesos psicológicos que posee el (3) individuo, (4) organizados y (5) relativamente duraderos o consistentes que (6) influyen en las interacciones y adaptaciones al ambiente tanto intra-psíquico como físico y social” • La organización relativamente estable de aquellas características estructurales y funcionales, innatas y adquiridas bajos las especiales condiciones de su desarrollo, que conforman el equipo peculiar y definitorio de conducta con que cada individuo afronta las distintas situaciones

9. Una nota de reflexión histórica de los T. P. • La evolución histórica de los T. P. representan la historia de la psicopatología. Tres tradiciones: • Como predisposiciones a tener un trastorno • Tipologías médicas de Hipócrates • Kraepelin (segunda mitad XIX): “antecedentes premórbidos” • Kretschmer y Sheldon y sus “tipobiologías dimensionales” • Jaspers (1919): “no llegan a entidades pero podrían serlo” • Como perturbación de la evolución personal global (Millon, 1985) • La mayor parte de los trastornos mentales como un continuo de gravedad de las alteraciones de la Personalidad. • Como trastornos o errores del proceso de socialización que produce daño en el que lo padece y en los demás, sin mediar problema biológico (GOLDSTEIN) • Estas tres tradiciones tienden a coincidir en el DSM III, IV y DSMIV (TR-2000) • Definición de Personalidad a partir de los Rasgos • Idea de que se trata de estructuras estables difíciles de modificar, que se inician ya en la adolescencia • Para que los Rasgos se conviertan en trastornos estos han de ser inflexibles, desadaptativos y causar perturbación funcional y sufrimiento subjetivo

10. Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación • Tres grandes sistemas actuariales: • DSM-III, III-R, IV, DSM IV (TR)(APA), • CIE-10 (OMS), • Sistema multiaxial de MILLON

11. Tipos diferenciados en los sistemas de clasificaciónDSM-IV-TR (ver tabla 16.1) • “T. P. cuando los rasgo de personalidad son inflexibles y desadaptativos a largo plazo” • Se recogen 11 trastornos en el eje II en cuatro grandes conglomerados, en base al consenso: • Individuos raros y excéntricos (3) paranoide, esquizoide, esquizotípico. • Personalidades erráticas, emocionales y teatrales (4): histriónico, antisocial, narcisista y limite • Individuos temerosos con marcada ansiedad (4): dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo, T. de evitación • Mixto y atípico • Se añaden los dos “criterios de investigación” del DSM IV-TR: • T. Depresivo de la Personalidad. • T de Personalidad pasivo-agresivo • Se añaden las correspondencias con la CIE 10 • Diagnósticos politéticos (“combinaciones de la mitad más uno de los síntomas que se incluyen”, excepto en personalidad antisocial): heterogeneidad.

12. Tipos diferenciados en los sistemas de clasificaciónCIE-10 • No aporta una definición concreta de lo que es un Trastorno de Personalidad. Diferencia: • Trastornos específicos (10): paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico. • Trastornos de Personalidad sin especificar • Trastornos mixtos • Trasformaciones persistentes de la personalidad: • Se producen en la vida adulta • subsecuentes a catastrofes, traumatismos, estrés prolongado, enfermedad psiquiátrica (AN) • Que no tengan que ver con lesiones cerebrales • Elevada coincidencia con el DSM • Tampoco aporta gradación de la gravedad

13. VER TABLA 16.1

14. Tipos diferenciados en los sistemas de clasificaciónMillon (1981) • Punto de vista teórico del aprendizaje biosocial • La personalidad se compone de pautas estables de afrontamiento al medio aprendidas, que conllevan cc instrumentales para lograr los R+ y evitar los R- • Organiza los Trastornos de Personalidad: • Por la gravedad que suponen (11) • Leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial, narcisista • Intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide • Alta: esquizotípico ( variantes: evitador/esquizoide), límite (variantes: histriónico/dependiente/pasivo-agresivo/obsesivo-compulsivo), y paranoide (variantes: antisocial/narcisista/pasivo-agresivo/obsesivo-compulsivo) • Según la naturaleza del refuerzo (+-). • Por la fuente del refuerzo (yo / otros). • Por las estrategias para conseguir los refuerzos (pasivas / activas)

15. Tipos diferenciados en los sistemas de clasificaciónMillon (1981) • Características que comparten los T.P.: inflexibilidad; círculos viciosos; fragilidad emocional • Descripciones de los T.P. siguiendo siempre un esquema: • Conducta observable del individuo • Conducta interpersonal • Estilo cognitivo o proceso de pensamiento que realiza • Cómo muestra las emociones • Percepción de sí mismo • Cuáles so los mecanismos de defensa primarios utilizados • Tabla 16.2

18. EVALUACION • Generalmente mediante: • Entrevistas estructuradas y semi-estructuradas (SCID del DSM-III) • Auto-informes (MCMI) • Información aportada por otros. • Distinguir entre problemas situacionales (estado) y rasgos de personalidad • Las entrevistas • Problemas que afectan a las entrevistas • El “efecto alo”: formarse una primera impresión que dirige la entrevista • Error fundamental de atribución: todo lo explica por los rasgos de personalidad • La distorsión de la información aportada por el propio sujeto • Ventajas • Observación directa del paciente • Autoinformes • 16PF. MMPI. MCMI. NEO-PI. EPQ-AJ • Información aportada por otros • Necesaria para complementar. Escalas de calificación • Un ejemplo: PAS de Tyrer: finalmente se obtiene una puntuación para cada uno de los 13 T.P.

19. EVALUACION • En general, existen una serie de problemas en la evaluación de los T.P. • Además de la baja fiabilidad de los diagnósticos • Argumento: se utilizan sistemas categoriales para medir continuos entre normalidad-anormalidad (dimensiones) • Principales problemas argumentados: • Dificultad para establecer “puntos de corte” • Carencia de consistencia interna para las distintas categorías • Existencia de redundancias de síntomas entre los distintos T.P. • Posibilidad de diagnósticos múltiples de T.P. • Solapamiento con algunos síndromes del eje I • Tipos de rasgos medidos

20. Dificultad para establecer “puntos de corte” • El sistema categorial sólo permite establecer si pertenece o no a una categoría • Criterio de proto-tipicidad: la mitad más uno (DSM-III) • Lo anterior, en parte incoherente con la definición de T.P. (“rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan malestar”): • Habrá quien posea menos criterios y sea muy desadaptativo • Habrá muchas personas sin diagnosticar • Engrosarán otras categorías ( cajón de sastre) • Alternativas (MOREY y WIDIGER 91-93): hacer un continuo desde nada prototípico a total (1= ausencia; 6= pleno)

21. EVALUACION • Carencia de consistencia interna para las distintas categorías • Se han observado importantes redundancias de síntomas entre los T.P. • Incluso, muchas veces, deberían darse diagnósticos múltiples • TYRER (85) llega a proponer que el diagnóstico no se haga en base a los distintos T.P., sino sobre los “conglomerados propuestos” (poco operativo) • La falta de independencia entre los ejes I y II • Todos los pacientes deberían ser valorados en ambos ejes o tipos de trastornos (sistema básico biaxial)

22. EVALUACION • La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir. • Principalmente de las pruebas utilizadas para medir los rasgos • Deberían evaluarse tanto los rasgos desadaptativos como los rasgos adaptativos. • Se proponen alternativas más dimensionales (WIDIGER): • Modelo de EYSENCK: “una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes dimensiones (E, N, P) indicará una predisposición a generar una patología en situaciones de estrés alto” • Modelo de los big five: NEO-PIR de Costa y McCrae: parece clara la relación entre “neuroticismo” o “ inestabilidad emocional” y los T.P.: T. Límite, Dependiente, Obsesivo-Compi¡ulsivo • Tabla 16.3

23. EVALUACION • Ventajas generales de los sistemas dimensionales • Se resuelven los dilemas clasificatorios de los categoriales • Dicen aportar datos empíricos • La cantidad de información aportada cubriría un rango más amplio de categorías • Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad

24. PERFIL NEGATIVO PERSONALIDAD • Paronoide: 0 • Esquizoide: • Me gusta escoger actividades solitarias • Esquizotípico: 0 • Antisocial: • Problemas para aceptar y cumplir las normas sociales. • Falsedades, engaños frecuentes • Trastorno Limite Personalidad: 0 • Histriónico: • Seductor en las relaciones con “las demás” • Cuidar y utilizar en exceso la apariencia física • Narcisista: • Exijo admiración excesiva • Explotador a nivel personal, para lograr mis fines • Trastorno de Pers por evitación • Preocupación excesiva por ser criticado/rechazado en situaciones sociales • Trastorno de Pers por dependencia • Dificultades en expresar desacuerdo con los demás por miedo a perder apoyo-aprobación • Obsesivo – Compulsivo: 0 • Trastorno depresivo de la Personalidad: 0 • Trastorno pasivo-agresivo: • Frecuentemente, crítico de manera poco razonable y tendencia a rechazar la autoridad (ligero)