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É necessária uma equipe para o tratamento do fumante?

É necessária uma equipe para o tratamento do fumante?. Alberto J. de Araújo, MD, D Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJ Presidente da Comissão de Tabagismo da SBPT Professor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-Rio.

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É necessária uma equipe para o tratamento do fumante?

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Presentation Transcript

  1. É necessária uma equipe para o tratamento do fumante? Alberto J. de Araújo, MD, D Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJ Presidente da Comissão de Tabagismo da SBPT Professor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-Rio XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA DA SBPT São Paulo, 14-16 de Abril de 2011

  2. Revisão e Objetivos • Código de Práticas da OMS • Decálogo das práticas • Princípios da Abordagem • Estado da Arte • Revisões Cochrane • Evidências Científicas • Conclusões Tabaco não!

  3. O código de práticas - OMS Prática no 5 • Perguntar sobre o consumo e exposição à fumaça do tabaco, • Aconselhar sobre como deixar de fumar • Assegurar o acompanhamento da abstinência.

  4. O código de práticas - OMS Prática no 13 • Participar das ações de controle do tabagismo das redes de profissionais de saúde

  5. Decálogo as melhores práticas no tratamento do tabagismo. Avaliar o Grau de Dependência (Escala de Fagerström) Estágio de Motivação Ambivalência: Motivos para fumar vs. Razões para deixar Situações de risco vs. habilidades para enfrentar Grau de auto-eficácia: Prontidão, Importância, Confiança Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações Rede de apoio social & familiar Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) Grau de Acolhimento/compromisso do médico

  6. Quais são os princípios da abordagem terapêutica do fumante? Considerar sempre a Preferência do paciente Os melhores resultados são alcançados quando: associada ao aconselhamento comportamental paciente está (ou é) motivado a parar médico tem atitude empática, de acolhimento escolha de protocolo com as melhores evidências duração de acordo com as necessidades seguimento por 6-12 meses.

  7. Qual é o papel do médico e da equipe de saúde na abordagem do fumante? Quem faz a abordagem inicial do paciente? Em qual momento (janela de oportunidade? Em que consiste?

  8. Aconselhamento Individual do Fumante Revisão Cochrane, Maio de 2008 Revisores: Lancaster T, Stead LF Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por especialista pode ajudar os fumantes a fazerem uma tentativa bem sucedida para deixarem de fumar? RCT com AI, incluindo pelo menos uma sessão face-a-face realizada por um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes. Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI.

  9. Revisão Cochrane, Maio de 2008 No. Estudos: 30, 7.000 participantes. 22 RCT: AI vs. intervenção comportamental mínima (A). 4 RCT: [AI + TRN] vs. intervenção comportamental mínima (A1) 5 RCT: AI intensivo vs. Aconselhamento breve (A2) 9 RCT: comparações de modelos de aconselhamento com similar intensidade (A3) Resultados: RR cessação em longo termo: 1,39 (1,24-1,57; IC 95%) (A) RR cessação em longo termo: 1,27 (1,02-1,59; IC 95%) (A1) RR cessação em longo termo: 0,96 (0,74-1,25; IC 95%) (A2) Nenhum dos modelos demonstrou diferença significativa (A3) Aconselhamento Individual do Fumante

  10. Revisão Cochrane, Maio de 2008 Conclusões: “O aconselhamento individual oferecido para cessação do tabagismo pode apoiar os fumantes a deixarem de fumar”. Não há evidências suficientes que o aconselhamento individual mais intensivo tenha um melhor resultado. Aconselhamento Individual do Fumante

  11. Revisão Cochrane, Outubro de 2008 Revisores: Stead LF, Lancaster T Background: A TCG oferece uma oportunidade para o paciente aprender técnicas comportamentais para cessação, e provê suporte mútuo. Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por um especialista pode ajudar os fumantes a fazerem tentativa bem sucedida para deixarem de fumar? RCT, incluindo pelo menos um AI face-a-face, feito um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes. Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI. Terapia comportamental em Grupo do Fumante

  12. Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo • Revisão Cochrane, Outubro de 2008 • No. Estudos: 53 (incluindo critérios para 1 ou mais comparações na revisão). • 13 Estudos, N = 4.375: TCG vs. Grupo de auto-ajuda (A). • Resultados (6 meses): • RR: 1,98 (1,60-2,46; IC 95%) (A) • Houve heterogeneidade nos estudos: TCG vs. controles sem intervenção, não sendo possível estimar o efeito combinado.

  13. Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo • Revisão Cochrane, Outubro de 2008 • Conclusões: • “O aconselhamento em grupo são mais efetivos para ajudar a cessação do que a oferta de material de apoio sem o contato face-a-face e o suporte do grupo”. • As chances para deixar de fumar se duplicam. • Não há evidências suficientes para afirmar que sejam superiores ao aconselhamento individual ou outra forma de aconselhamento. • Nem todos os fumantes que fazem uma tentativa atendem aos grupos, mas eles parecem ser úteis para aqueles que participam.

  14. Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 • Autores: Lemmens V, Oenema A, Klepp KI, Brug J. • Objetivo: Identificar a mais efetiva estratégia de intervenção e políticas para cessação do tabagismo entre adultos. • Método: Estudos na base de dados Medline e Cochrane Library, a partir de 2000, foram incluídas metanálises e revisões sistemáticas. • Para cada estratégia de intervenção, somente as recentes publicações foram incluídas. • 23 Estudos foram incluídos.

  15. Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544

  16. Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 • Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção • Obs. 1. Todas as formas combinadas de TRN. • 2. TRN foi mais efetiva em homens do que em mulheres (OR 2,16 vs. OR 1,76) • 3. Nesta revisão não foi incluída a vareniclina, pelo critério de estudos a partir de 2000.

  17. Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 • Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção (2)

  18. Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 • Conclusões: • “Os resultados demonstram e confirmam que a oferta de um amplo leque de políticas de controle e intervenções efetivas para cessação pode ter um grande impacto nas taxas de cessação do tabagismo”. • A intervenção comportamental em grupo mostrou-se como a mais efetiva das intervenções para a cessação.

  19. Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. • Evidências Psicossociais e Aconselhamento • Todos os pacientes devem ser indagados sobre o uso do tabaco como um “sinal vital”:  taxas de intervenção clínica (A) • O fumante deve ser encorajado a fazer uma tentativa séria para deixar de fumar (C) • O tratamento da dependência do tabaco é eficaz e deve ser oferecido aos pacientes (A)

  20. Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. • Intensidade das Intervenções Clínicas • Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A) • Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A). • A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetivo para  as taxas de abstinência(A)

  21. Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. • Intensidade das Intervenções Clínicas (Metanálise, 2000) • Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A) • Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A). • A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetiva para  as taxas de abstinência(A). • Efetividade e taxas de abstinência de acordo com nível de contato com fumante

  22. Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação • Meta-análise: • No. de Estudos: 83 • Ano: 2008 • Estimativas: ODDS ratio(95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.) • Monoterapias ODDS Ratio Abstinência • Vareniclina (2 mg/dia)  3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8) • Vareniclina (1 mg/dia)  2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2) • Clonidina  2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3) • Bupropiona SR  2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4) • Nortriptilina  1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4) • Antidepressivos  2.0 (1.2–3.4) 24.3 (16.1–35.0) • (paroxetina, venlafaxina) • Medicações que não demonstram ser efetivas: • ISRS  1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0) • Naltrexone:  0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16.2) Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies). Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.

  23. Resumo • O tabagismo é doença crônica (F17.2) cuja oferta de tratamento traz grandes benefícios e impactos na qualidade de vida. • O tratamento está disponível no SUS, e pode ser realizado individualmente ou em equipe multidisciplinar. • O tratamento individual ou em grupo, com aconselhamento comportamental dobra as chances de cessação. • A terapia farmacológica associada ao aconselhamento leva a maiores taxas de abstinência. • Os medicamentos são custo-efetivos, mesmo com combinação ou extensão do tratamento. • A motivação do paciente é fundamental, apesar disso a recaída é esperada em 40-60% dos casos. • O paciente costuma fazer de 3-7 tentativas para deixar de fumar definitivamente.

  24. Referências: Leitura Complementar • Nicotina – droga universal: Professor José Rosemberg, site do INCA/MS: http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf • Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008. http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf • Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

  25. Rosas de Realengo R enascem como pétalas soltas, na dança, Carolina 1O s botões colhidos em dor, no sorriso de Bianca 2S erenas, na expressão angelical de Géssica 3A ltivo, no jeito brincalhão de Igor Silva 4D este jardim a violência lhes ceifa ainda mudasE silenciam ante o grito de armas, ab-surdasRevolta sentir as perdas, da atleta Karine 5Escolhidas rosas aladas, da modelo Larissa 6Alçam vôo inda mal despertas, feito Laryssa7Longe das armas e do terror, a nubente Luiza8Estrelas na passarela celeste, como Mariana9Na constelação das flores, o perfume de Milena10G otas de vidas rotas, dores do menino Rafael 11O ferecem suas vidas, deixam marcas, oh Samira12 Se temos algo a fazer, que seja agora, em oração e em ação. Alberto Araújo, médico & poeta humanista, 12/4/2011.

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