Dr. A. Virginia Camacho Hubner CLAP /Salud de la Mujer y Reproductiva Área de Salud de la Familia y de la Comunidad

1. . . Dr. A. Virginia Camacho Hubner CLAP /Salud de la Mujer y Reproductiva Área de Salud de la Familia y de la Comunidad Organización Panamericana de la Salud

2. Aspectos conceptuales y referenciales • Enfoque sistémico ( la salud no es unidimensional) • Enfoque de promoción de la salud, de derechos y de inclusión • Sinergia de las metas del milenio ( meta 1, 3,4, 5, 8) • Políticas y compromisos regionales • Enfoque de desarrollo y gestión de los servicios de salud (acceso, cobertura y calidad) • Enfoque, individual, familiar y comunitario y de relacionamiento intergeneracional

3. Contexto Regional Algunas determinantes socio económicas • Pobreza ( ingresos, necesidades básicas insatisfechas ( salud, educación, vivienda, agua y saneamiento) • Exclusión • Transición demográfica y polarización epidemiológica • Inversión en salud es aun muy baja en varios países, afecta la oferta de servicios

4. A 20 años de Nairobi: las oportunidades • Salud Reproductiva y MNCH internalizado en la mayoría de los países • Existen políticas y programas • Nuevas alianzas • Nuevas evidencias disponibles(por ejemplo; carga de enfermedad relacionadas a la salud reproductiva, buenas practicas, intervenciones basadas en evidencias, mayor compresión de la violencia de genero

5. Perinatales Asfixia Infecciones perinatales Bajo peso Pretérmino RCIU Anomalías congénitas Maternas Hemorragias Transtornos Hipertensivos del Embarazo Sepsis Complicaciones del Aborto Parto obstruido Causas Indirectas Causas medicas principales de Mortalidad/Morbilidad Materna y Perinatal en ALC

6. Hemorragias 24.8% Sepsis 14.9% Causas Indirectas 19.8% Trastornos hipertensivos 12.9% Otras causas directas Parto Obstruido Complicaciones del aborto 7.9% 6.9% 12.9% 22,000 MUERTES MATERNAS EVITABLES AL AÑO • Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo • Embarazos muy tempranos • Prácticas innecesarias y dañinas • Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) • Practica no basada en evidencias • Acceso a servicios materno-neonatales y PF es aun deficiente • Deficiente calidad de atención • Provision de servicios no es calificada en elevados porcentajes • Subregistro de muertes maternas

7. 132.194 muertes anuales 26,9% de todas las defunciones Desnutrición 14.444 2,9% Respiratorias 59.600 12,1% Otras, 36.960 (19,8%) Sepsis, 11.200 (6%) Bajo Peso, 22.590 (12,1%) Peri-Neonatales 186.700 38,0% Infecciosas 58.150 11,8% Asfixia, 39.200 (21,0%) Problemas del Embarazo y Parto, 76.750 (41,1%) Perinatales Resto (anomalías congénitas, enfermedades cardiovasculares, etc.) 143.100 29,2% 38.0% Accidentes 28.750 5,9% Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de las AméricasEstimaciones 2005 Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

8. Las mujeres pobres tienen menos probalidad de recibir atencion materna % de poblacion con acceso a servicios Pobres + ricos quintiles (Source: World Bank/DHS 1999 Summary of data for 10 countries)

9. Atención prenatal según área de residencia Persisten grandes diferencias entre mujeres en áreas urbanas y áreas rurales % de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales República Dominicana (1996) Guatemala (1999) Haiti (1994) Nicaragua (1998) Perú (1996) América Latina / Caribé Bolivia (1998) Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002

10. Cuidados Obstétricos Ofrecidos en los Establecimientos de Salud % de establecimientos que ofrecen el servicio Oxitócicos Extracción Manual de Placenta Transfusión de Sangre Cesárea Fuente: Evaluaciones de Necesidades en los Servicios de Emergencia Obstétrica de Bolivia (2004), El Salvador (2004), Honduras (2003) y Nicaragua (2001)

11. Enfermar y morir: las madres y los niños en América Latina y el Caribe • La mayoría de las muertes se deben a múltiples causas y determinantes • Es una Región con progresos desiguales • Países con disparidades importantes • Existe disponibilidad de intervenciones efectivas pero la cobertura es demasiado baja • Necesidad de enfocar e invertir en poblaciones mas vulnerables • Existe la necesidad de caminar hacia la cobertura universal para alcanzar las metas del milenio

12. MARC0 ESTRATEGICO REGIONAL : Mejorar la salud materna CONSENSO REGIONAL • Desarrollo de politicas publicas a nivel nacional y local • Mejorar la calidad de atencion: prácticas e intervenciones basadas en evidencias, Facilitar el acceso: Asegurar la provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar; atencion prenatal y del recien nacido • Atención calificada del parto, • Empoderar mujeres, familias y comunidades • Construir alianzas y asociaciones • Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiologica de la morbimortalidad matena • Mecanismos financieros para asegurar costo- efectividad y sostenibilidad.

13. Mejorar la salud de los recien nacidos significa: • Atencion y cuidados maternos • Atencion calificada del parto • Cuidado post natal para la madre y el recien nacido • Cuidado del recien nacido con complicaciones • Cuidados en el hogar para el recien nacido • Construyendo el puente entre los serviciones de salud materna e infantil • Cuidados y atencion de calidad para la madres, y el recien nacido, en la familia, en la comunidad y en los servicios de salud

14. Marco estrategico: Salud Neonatal en el marco del continuo materno, neonatal e infantil • Mayor visibilidad de la salud neonatal y mayor capacidad para la formulacion de politicas nacionales y el establecimiento de prioridades, en el contexto de la salud de la madre, del recien nacido y del nino en aras del cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio • Formulacion de marco de politicas para mejorar la salud del recien nacido y reducir la mortalidad neonatal, mediante el compromiso politico de alto nivel • Fortalecimiento de los sistemas de salud para mejorar el acceso de la madre, el recien nacido,y el nino a atencion de calidad y oportuna • Fortalecimiento de los sistemas de seguimiento y evaluacion • Alianzas a favor de la salud neonatal

15. INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Sulfato de Magnesio Manejo activo del alumbramiento Anticoncepcion y Atencion Post Aborto Eclampsia 12% Hemorragia 24% Aborto Inseguro 13% Antibioticos Infecciones 15% Causas indirectas 20%* Inmunizacion con Toxoide tetanico Parto limpio Parto obstruido 8% Suplementacion con Hierro Tratamiento de Malaria Tratamiento con Antiretro Virales para HIV Otras Causas directas 8%* Partograma Medicion altura sinfisis fondo, altura materna *Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related *Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease

16. 770,000 hemorragias • 170,000 hemorragia severa • 140,000 transfusiones MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres con manejo activo Aumentar el manejo activo del trabajo de parto de 9% a 90% en todos los partos en ALC, resultará en: OPS/CLAP2003

17. IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALES Proporción del total de muertes menores de cinco años evitable con acceso universal a intervenciones seleccionadas Resucitación neonatal 4% Antibióticos para sepsis 6% Tratamiento antimalárico prenatal 1% Materiales tratados con insecticidas 7% Nevirapine y reemplazo de la alimentación 2% Esteroides prenatales 3% ATB para ruptura prematura de membrana 1% Manejo de temperatura del neonato 2% Toxoide tetánico 2% Parto limpio 4% Lactancia materna 13% Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000 Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, 2003.

18. Bajo Peso – Pretérmino • Administración de corticoides antenatales • Reduce: • SDR en 36% • Hemorragia intraventricular en 70% • Mortalidad neonatal en 37% Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

19. Violencia de genero y bajo peso al nacer • Estudios muestran asociación positiva entre el abuso y el bajo peso al nacer. Meta análisis de 8 estudios publicados encontraron que el peso al nacer de los lactantes nacidos de las mujeres maltratadas fueron algo inferiores que los de las mujeres no maltratadas La diferencia, aunque fue pequeño, fue estadísticamente significativo(Murphy et al., 2001).

20. El paquete del CLAP, Tecnologias perinatales durante la atencion prenatal y parto ( Cinta obstetrica, neonatal, Pinard y Partograma) Determinacion de edad gestacional ( FUM, Ecografia) Apoyo social durante la labor y el parto Recepción adecuada del recién nacido normal, y cuidado del RN y prevención y manejo de la asfixia neonatal Recien nacidos secos y con calor adecuado Lactancia materna inmediata Contacto piel a piel ( Canguro) para ninos de bajo peso Uso del sulfato de magnesio para la pre-eclampsia & eclampsia Manejo activo del alumbramiento (cuando cese el latido del cordon) Ligadura del cordon umbilical oportuna despues que deje de latir Proxilaxis antibiotica en la cesarea AMEU para manejo de aborto incompleto Parto asistido INTERVENCIONES EFECTIVAS DURANTE EL EMBARAZO, PARTO, POST PARTO Y RECIEN NACIDO

21. Suplementacion con Calcio durante el embarazo para prevenir la desordeners hipertensivos y problemas relacionados (Cochrane Review)Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley. Un cambio sustantivo se hizo a la revision anterior en Marzo 2, 2006. Doce estudios de buena calidad fueron incluidos. El riesgo de presion arterial alta fue reducida con suplementacion de calcio en vez de placedo. ( 11 estudios, 14,946 mujeres: (RR) 0.70, 95% intervalo de confianza (CI) 0.57 to 0.86). Tambien hubo una reduccion del riesgo de pre-eclampsia asociada a suplementacion de calcio. (12 estudios, 15,206 women: RR 0.48, 95% CI 0.33 to 0.69). El efecto fue mayor para mujeres de mayor riesgo(5 estudios, 587 women: RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42), y aquellas con bajo nivel de ingesta de calcio (7 estudios, 10,154 mujeres: RR 0.36, 95% CI 0.18 to 0.70). Conclusiones de los revisores Aparentemente, la suplementación con calcio puede disminuir en la mitad el riesgo de preeclampsia, y reducir la rara ocurrencia del resultado ya sea muerte o morbilidad severa. No hubieron otros beneficios claros o daños

22. Prácticas beneficiosas • Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto (acompañamiento, masaje, técnicas de relajación, etc.) • Ofrecer líquidos por vía oral durante el trabajo de parto y el parto • Monitoreo y vigilancia de cerca durante las 6 primeras horas del postparto • Episiotomia restringida • Examen rutinario de la placenta y de las membranas • Examen rutinario de la vagina y el periné para detectar laceraciones y daños • Permitir libertad de posición y de movimiento durante el trabajo de parto y el parto • Atención del parto con adecuación cultural

23. Bajo Peso – Pretérmino Tamizaje y tratamiento de Bacteriuria asintomática • Vaginosis bacteriana en mujeres con antecedentes de parto pretermino • Reposo durante el embarazo con antecedentes de pretermino y con sintomatologia actual • 17 hidroxiprogesterona en mujeres con antecedentes de parto pretermino. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. CLAP 2005

24. Bajo Peso – Pretérmino Prevención Parto Prematuro Programas de Fluor, cuidado preconcepcional Tratamiento de la enfermedad peri-odontal ( en discusión) en la atención primaria y atención del embarazo

25. Que significa el continuo de cuidados y atencion? • Un continuo a traves del ciclo de vida • Desde antes de la concepcion a la infancia, a traves del embarazo parto e infancia • Un continuo que va desde: • El hogar ( empoderar familias) • A traves de los servicios de Atencion primaria ( acercar los cuidados a las familias • Y cuando es necesario a los servicios de mayor complejidad ( hospitalario) facilita la referencia

26. El continuo materno, neonatal e infantil: el valor agregado • Son estrategias que cruzan las fronteras entre los programas maternales, recien nacidos e infantiles • Sinergias entre los programas de MNI y la proteccion medioambiental, igualdad de genero y reduccion de la pobreza • Enlace entre los programas MNI y los procesos clave de los sistemas de salud con planes que garanticen: • Asegurar lo MNI como el corazon de proyectos que aseguren cobertura universal • Resolver las barreras de llevar a escala proyectos exitosos

27. Ventajas • Las intervenciones son acumulativas • Se obtiene un maximo beneficio al iniciar intervenciones tempranas a mayor edad • Beneficia mas a los mas pobres • Impacto intergeneracional • Mejora la planificacion, implementacion y monitoreo de los programas • Optimiza los recursos disponibles

29. Como asegurar un/una proveedora competente en cada nacimiento ? Competencias y entorno habilitante 24/7

30. El Hogar: Mujeres y Familias Nivel de atencion primaria: Personal calificado COEm Cirujanos, enfermeras, Neonatologos Nivel de Referencia: Personal calificado, medicos, enfermeras La Comunidad • Intervenciones • Auto cuidado y cuidado del recién nacido • Búsqueda de atención • Plan de parto y emergencia • Apoyo social durante el parto • Involucramiento de los hombres y otros tomadores de decisión • Concientizacion de familias e individuos de las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal • Intervenciones • Atención para el embarazo normal enfocado en la atención neonatal • Atención del parto (uso del partograma y manejo activo de la tercer estadio) • Lactancia temprana exclusiva • Detección temprana y referencia oportuna de mujeres y niños con complicaciones en el embarazo • Planificación Familiar, control malaria, ITS/ITR • Prevención del VIH en las madres, incluyendo transmisión vertical • Intervenciones • Transfusión de sangre • Cesárea • Cirugía • Cuidados intensivos- mujer • Cuidados intensivos- neonatos • Intervenciones • Conocimiento de la comunidad sobre las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal • Acciones comunitaria para apoyar la salud materno-neonatal • Enlaces de la comunidad con los servicios de salud • Intervenciones • Manejo de las complicaciones durante el embarazo, parto y posparto • Manejo de las enfermedades que afectan el embarazo y el parto • Manejo de las complicaciones del neonato Un continuo de atención y de cuidados Sistema de Referencia Fuente: OMS, 2003

31. razón de mortalidad materna constante MDM Mortalidad Materna 1995-2015 América Latina y el Caribe Mortalidad materna Muertes maternas evitadas razón de mortalidad materna número acumulado de muertes maternas evitadas 2000-2015 en 1995 en 2015 90,154 188.6 47.8 Elaboración basada en: OMS/UNICEF/UNFPA estimados. Bulletin WHO 2001;79 (3):182-193

32. Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en la Región de las AméricasComparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales Porcentaje de descenso anual promedio Registrado en 2000-2003 Necesario entre 2003 y 2015 para lograr el ODM 4 10,1% 7,8% 6,4% 6,3% 6,3% 6,3% 5,3% 5,1% 5,0% 4,5% 3,1% 2,9% 2,6% 2,4% 1,8% 1,8% 1,2% -0.4 Total Regional Haití Bolivia Guyana Honduras Nicaragua Perú Brasil México Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

33. Factores críticos para alcanzar las metas del milenio en la Región de ALC • Movimiento más rápido hacia la reducción de las inequidades en la salud y acceso a los servicios básicos • Extender la protección social en salud proveyendo las intervenciones fundamentales para las poblaciones mas necesitadas • Aumentar el gasto actual y niveles de inversiones y mejorar la calidad de la asignación de recursos en el sector de la salud • Reorientar los servicios de atención de salud basados en una estrategia renovada de Atención Primaria de Salud • Fortalecer la infraestructura de salud pública de manera sostenible OPS/OMS

34. PROTECCION EN SALUD MATERNO INFANTIL: ASUNTOS CLAVE PARA MARCAR LA DIFERENCIA Asegurar que los esquemas de protección en salud materna e infantil incluya lo siguiente: • mecanismos para aumentar el financiamiento de manera sostenida • salud Materna, Neonatal e Infantil es el centro de los derechos a la salud. • intervenciones basadas en evidencias formen parte de los paquetes de aseguramiento desde el hogar/ familia/comunidad y servicios • paquetes de aseguramiento que contribuyan a la disminución de las brechas (nivel socio-económico; urbano/rural; étnico) • establecimiento de mecanismos de responsabilidad; • mantener el impulso político • acelerar el incremento hacia la cobertura universal y mejoramiento de la calidad de la atención OPS/OMS