SMERTE OG SÅR

1. SMERTE OG SÅR Jysk Sårforum 18. – 19. mars, 2010

2. INNHOLD • Hva er smerte? • Hva betyr det å ha sårsmerte? • Hvordan behandles sårsmerte?

3. Hva er smerte? Smerte gjennom historien • Egypt århundrer f. Kr.: Onde ånder krøp inn gjennom nese/ører og forårsaket smerte • Hellas 4-500 f. Kr.: Smerte er en følelse med senter i hjertet • Middelalderen: Smerte og lidelse virket rensende på sjelen og førte til frelse og adgang til paradis

4. Descarte 1600 tallet: Fokus på at smerte har forbindelse med nervesystemet • 18-1900 tallet: smerteforskning og nye teorier om smerte basert på nervesystemet • Melzack & Wall 1965: Portkontroll teorien

5. Berøring

6. Modulasjon Sensitisering Plastisitet i nervesystemet Nocisepsjon Sensorisk Tolking av situasjon Smerte opplevelse Farlig? Amputasjon? Til å leve med? Kognitiv Affektiv Hindrer meg i jobben? Fortvilelse Påvirker mitt forhold til andre mennesker? Redsel Håp Depresjon Tidligere erfaringer Mestring Trygghet Kontroll Håpløshet

7. Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med skade eller truende vevsskade, eller beskrevet som slik vevsskade IASP, 1994

8. Smerte er det pasienten sier det er, og eksisterer når pasienten sier at det eksistererMcCaffery, 2003

9. ER DET SMERTEFULLT Å HA SÅR? Over 80% av sår er smertefulle ●Opp til 38% har mild smerte ●9 – 50% har moderat smerte ●10 – 64% har sterk smerte(Herber, 2008) ”Assume that all wounds are painful” (WUWHS, 2004; NPUAP)

10. venøse leggsår • 77-80 % har smerter • 50% sier de har smerter av moderat til sterk intensitet • Smertene kjennes ut som en gnagende verk • Smertene blir bedre ved å heve benet • Smertene blir verre ved aktivitet (Herber, 2008; Woo, 2008; Worley, 2007)

11. Arterielle leggsår • Opp til 80% har smerte • Smertene kjennes stikkende ut • Smertene blir bedre av å senke benet • Smertene er verre om natten • Hvilesmerte er tegn på alvorlig arteriell sykdom (Herber, 2008; Woo, 2008; Palao i Demenech, 2008)

12. Diabetes fotsår • Det er paradoksalt at disse pasientene skal ha vondt, men det har de altså: • 64 - 75% har smerte • Smerten er som regel moderat til sterk i intensitet • Smerten kjennes brennende og stikkende ut • Smertene er verst om natten og ved gange og ved å stå (Ribu, 2006; Bengtson, 2008)

13. Trykksår • Opp til 88% har smerte • Smertene er moderate i intensitet • Smertene kjennes brennende ut • Smertene forverres ved bandasjeskift og sårbehandling

14. Ulike typer sårsmerte Det kan være mange årsaker til sårsmerte: • Vevsskade • Inflammasjon • Infeksjon • Ischemi • Polynevropati • Sensitivisering i nervesystemet

15. Akutt og kronisk smerte • Akutt smerte (varighet < 3 mnd) • Kronisk smerte (varighet > 3 mnd) Pasienter med sår opplever ofte både kronisk vedvarende smerte i tillegg til akutt smerte relatert til sårbehandling eller forverring av sår

16. Nociceptiv, inflammatorisk og nevropatisk smerte Nociceptiv • En ”normal” smerte forårsaket av vevsskade • Smertestimuli matcher smerteopplevelse Inflammatorisk • Forårsaket av vevsskade med inflammasjon • Smerteopplevelse sterkere enn forventet (Sensitivisering: hyperalgesi)

17. Nevropatisk • Forårsaket av skade på nerve/nervesystemet • Smerteopplevelse sterkere enn forventet (Sensitisering: alodyni) • ”Unormal” smerteopplevelse (prikking, stikking, nummenhet, brenndende følelse, m.m) Pasienter med sår kan ha nociseptive, inflammatorisk, og/eller nevropatisk smerte

18. Sensitivisering Hyperalgesi • Ved inflammasjon og infeksjon • Et stimuli føles mer smertefullt enn det normalt ville gjort Allodyni • Ved skade på nerve og nevropati • Et stimuli som i utgangspunktet ikke fører til smerte oppleves som smertefullt Pasienter med sår kan ha allodyni og/eller hyperalgesi i selve såret, sårkant, og i huden rundt såret

19. Ulike typer sårsmerte • Bakgrunnssmerte • Relatert til selve såret, smerte i hvile, smerte ved ingen manipulering/aktivitet • Aktivitetsrelatert smerte • Relatert til aktivitet (gå, stå, bandasjen glir) • Prosedyre smerte • Relatert til sårskift • Operasjonell smerte • Relatert til invasive prosedyrer

20. Hva betyr det å ha sårsmerte? Sårsmerte påvirker pasientenes livskvalitet negativt: • Lidelse • Redusert funksjon (søvn, fysisk aktivitet) • Forringet sosialt liv (holder kontakt med familien, går sjeldnere ut) (Herber, 2009; Palao i Demenech, 2008) Painwas the worst aspect of having and ulcer (Herber, 2007)

21. 'I've had shooting pains so strong that I'd almost describe it as having a knife or an axe in the ulcer. I've had pains that were so intense that I've cried out loud and startled my family. I've had pains like cramps that have gone through the whole of the leg.' (54-year-old man venous leg ulcer, 8 months ulcer duration) (Flanagan, 2006 – Dansk studie)

22. Kan smerte ha en negativ innvirkning på sårtilhelingen? Smerte psykisk stress: • Økt adrenalinproduksjon – redusert blodtilførsel – redusert O2/næringsstoffer • Økt cortisolproduksjon – dysregulering av immunsystem • Færre cytokiner for sårtilhelign • Større risiko for infeksjon

23. Sårsmerte kan føre til at såret ikke blir optimalt behandlet • Redusert compliance (kompresjonsbandasje) • Rensing av sår • Debridering

24. HVORDAN BEHANDLE SÅRSMERTE? For å kunne behandle smerte må du først gjøre en vurdering av smerten! Målet med smertevurderinger å reduseresmerten og skapeoptimaltgrunnlag for sårtilheling (WUWHS, 2004)

25. Smertevurderingsprinsipper: • Smerte er en multidimensjonal og subjektive opplevelse • Smerte er det pasienten sier at det er

26. Ulike aspekter av smerte kan vurderes: • Smerteintensitet • Smertelokalisasjon • Årsak til smerten • Sårsmerte type • Konsekvenser av smerten

27. Smerteintensitet Hvor sterk er smerten? • Gir oss en ide om smertens alvorlighetsgrad • Hva slags type smertestillende medikament pasienten bør få • Effekt av smertebehandling

28. 0 – 10 NRS ”Hvor sterk smerte har du nå på en skala fra 0 til 10 – hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte?”

29. 0 – 10 NRS: Numerisk Rangerings Skala 1-3: svak smerte 3 – 6/7: moderat smerte 7 – 10 sterk smerte 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smerte Verst tenkelige smerte

30. Smerte intensitet hos pasienter med sår bør vurderes kontinuerlig: • I forbindelse med sårskift og behandling av sår: • Før • Underveis • Etter • I forhold til pasientens dagligliv • Kontinuerlig eller i perioder av døgnet • I forbindelse med fysisk aktivitet, søvn etc. (WUWHS 2004)

31. Behandling av sårsmerte • Behandle den underliggende årsaken til såret – dermed vil såret gro og smertene forsvinne Dette er ofte ikke tilstrekkelig … Behandle den underliggende årsaken til såret – og behandle smerten med: - Optimale bandasjevalg - Ut i fra riktige sårskiftsprinsipper - Smertestillende medikamenter

32. Prinsipper for god sårbehandling Er også god smertebehandling: • Unngå å skape mer skade enn nødvendig (ikke riv av bandasje, behandle såret nennsomt) • Unngå å la såret ligge for lenge utildekt (uttørking og nedkjøling) • Sørg for at bandasjen sitter godt (bandasjen skal ikke bevege seg ved aktivitet)

33. Smertestillende lokalt • Morfin (gel, spray, i intrasite gel) • Lokal anestesi (lidocain, Emla krem) • Ibuprofen bandasje Brukes sammen med per os analgetika (WUWHS, 2004) OBS: vi kjenner ikke i stor grad til hvilken innvirkning disse medikamentene har på sårtilheling (Reduserer tilheling? Øker infeksjonsfare?)

34. Smertestillende per os Codein Ikke-opioider Paracetamol, NSAIDs Svake opioider Sterke opioider Morfin, fentanyl buprenorfin Tilleggs analgetika Tricycliskeantidepressiva Antiepileptika

35. Man velger type smertestillende etter type smerte: • Intensitet (svak, moderat, sterk) • Nociceptive, inflammatorisk, nevropatisk • Kontinuerlig eller intermitterende • Akutt eller kronisk

36. STERK SMERTE Sterke opioider Ikke-opioider Tilleggsanalgetika MODERAT SMERTE Svake opioider Ikke-opioider Tilleggs analgetika SVAK SMERTE Ikke-opioider Tilleggsanalgetika WHO analgesic ladder

37. +/– med opioid behandling • Bivirkninger: • Svimmelhet og kvalme: de første 3-7 dager (sjeldent at disse varer over lang tid) • Tretthet, ukonsentrerthet, obstipasjon • Toleranseutvikling? • Redusert sårtilheling • Nedsatt immunforsvar og økt infeksjonsfare • Redusert cytokinfunksjon?

38. Ingen opioidbivirkninger Ikke påvirket immunforsvar Ikke påvirket cytokinfunksjon Mer smerte Dårligere livskvalitet Mer psykisk stress … Mindre smerte Bedre livskvalitet Mindre stress – bedre tilheling Opioid bivirkninger

39. Administreringsprinsipper • Bakgrunnssmerte (kontinuerlig, vedvarende) Fast dosering eller langtidsvirkende • Aktivitet/prosedyre/operasjonssmerte (akutt, sterk, varer en kortere periode) Ved behov dosering, korttidsvirkende, rask effekt • Unngå ”end-of-dosefailure” Gi smertestillende ofte nok Ikke vent med ny dosering til siste dose effekt er gått ut

40. Prosedyre relatert smerte Gi smertestillende minst 1-1.5 time før smertefull prosedyre Hvis pasienten har smerte underveis i prosedyren, stopp opp og gi mer smertestillende Ikke vent for lenge med å gi ny dose Vurder om pasienten trenger å ta smertestillende etter prosedyren

41. Oppsummering • Smerte er en subjektiv, multidimensjonal opplevelse • Rundt 80% av pasienter med sår opplever smerte • Smerte har en negativ innvirkning på pasientens livskvalitet, sårtilheling, sårbehandling • Vurder alltid smerteintensitet • Sårsmerte behandles med god sårbehandling, og lokal- og systemvirkende medikamenter

42. Er dere blitt provosert?

43. Ongoing assessment: • Assess pain at EACH dressing change • Use the same assessment tool • Document the pain rating • Notice changes in pain ratings Review assessment: • Evaluation of the documented pain assessment (WUWHS, 2004)