Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres

1. Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres

2. Définitions • Infection vs. colonisation • La notion d’infection implique la notion d’une réponse inflammatoire même à bas bruit contre l’agent infectieux • Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang • Attention aux contaminations de l’hémoculture • Certaines bactériémies sont asymptomatiques • Mais jusqu’à 55% de SIRS chez les patients bactériémiques hospitalisés

3. Bactériémies • Certaines bactériémies sont tout à fait asymptomatiques • Brossage, soins dentaires • Dispositifs à demeure (sondes urinaires, cathéters centraux) • Endoscopies diverses

4. Définitions : SIRS • Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) – deux des critères suivants : • Température > 38.5° ou < 35.0° • Fréquence cardiaque > 90/minute • Fréquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2< 32 mmHg ou ventilation artificielle • Globules blancs > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou formes immatures >10%

5. Définitions : Sepsis • SIRS + évidence d’une infection = Sepsis • Soit preuve par examen direct ou culture au niveau du sang, de l’urine, du sputum ou d’un autre milieu normalement stérile • Soit mise en évidence directe d’un foyer d’infection (plaie purulente, perforation intestinale, etc°

6. Définitions • Sepsis sévère • Sepsis + un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’un organe • PAS 90 mm Hg ou PAM  70 mm Hg pendant 1 heure malgré remplissage et amines vasopressives • Débit urinaire  0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse • Pa02/Fi02 250 si autres organes atteints ou  200 si poumon seulement atteint • Atteinte hépatique • Altération brutale état de conscience ou EEG altéré • Plaquettes < 80.000/mm3 ou évidence de CIVD • Métabolique : pH  7.3 ; lactates > 1.5 limite normale

7. Définitions : choc septique • Choc septique = sepsis sévère + • PA < 60 mm Hg (ou <80 mm Hg si HTA préalable) après remplissage ou • Nécessité d’utiliser la dopamine > 5mg/kg pour maintenir PA > 60 mm Hg

8. Epidémiologie

11. Fréquence et pronostic • 1.5% des causes d’hospitalisation • Mortalité • Sepsis : 6% • SIRS : 7% • Sepsis sévère : 20% • Choc septique : 46% • Coût élevé : prise en charge d’un sepsis sévère : 25.000 €

12. Facteurs favorisant le développement d’un sepsis • Bactériémie • Age avancé (>65 ans) • Comorbidité (cancer, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, diabète, SIDA)

13. Facteurs associés à un mauvais pronostic • Réponse inflammatoire anormale (hypothermie, leucopénie) • Comorbidité, malnutrition, neutropénie, soins intensifs • Age • Site initial • Meilleur pronostic pour urosepsis • Microorganisme en cause • Nosocomial plus grave que communautaire • Pseudomonas, candida albicans,… • Qualité et promptitude de l’antibiothérapie

14. Déterminer si le SIRS est d’origine infectieuse

15. Rechercher un foyer

16. Identifier des manipulations ou interventions récentes • Soins dentaires • Toute manœuvre endoscopique • Cystoscopie • CPRE • Arthroscopie • Toxicomanie • Intervention chirurgicale

17. Diagnostiquer et évaluer des affections sous-jacentes • Neutropénie • Valvulopathie • Splénectomie • Comorbidités classiques

18. Rechercher un cathéter infecté • Rechercher l’infection sur cathéter I.V. • Signes locaux • souvent absents pour les cathéters centraux • Retrait du cathéter et mise en culture, + hémocultures • diagnostic certain si même germe sur les 2 prélèvements • à défaut, diagnostic probable si • signes locaux • résolution de la fièvre après retrait du cathéter • au contraire, le cathéter laissé en place, persistance de la fièvre malgré antibiotique approprié

19. Prélever des hémocultures • Acte médical d’une importance cruciale • Prélever les hémocultures avant le début de l’antibiothérapie • Eviter les contaminations • Désinfecter correctement la peau au site de prélèvement • Dans la mesure du possible, ne pas prélever les hémocultures sur des cathéters

20. Prélever des hémocultures • Paire d’hémocultures • Aérobies + anaérobies • Selon les cas de deux à quatre paires • Quatre paires nécessaires • Si diagnostic différentiel d’une contamination peut se poser • Si antibiothérapie préalable • Volume minimal : 10 ml par hémoculture (chez l’adulte)

21. Prélever des hémocultures • Délai entre les prélèvements • Idéalement >1h • Si patient en situation critique, faire les prélèvements consécutivement sur sites différents • Intépréter les résultats en fonction des germes et de la clinique

24. Les marqueurs biologiques d’infection bactérienne • Les marqueurs habituels d’inflammation ne sont pas discriminants (CRP…) • Deux nouveaux marqueurs en évaluation • TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on myeloid cells) • Sensibilité 96% • Spécificité 89% • Procalcitonine • Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml • Spécificité : 94%

25. Pathogénie : TLR!

26. Traitement des phénomènes septiques • 1. Rapidité du diagnostic • 2. Traitement adéquat de l’infection (geste chirurgical et antibiothérapie large-spectre) • 3. Remplissage et support inotrope

27. Autres traitements des états septiques Protéine C activée recombinante

29. APC • Propriétés • Anticoagulantes • Antiinflammatoires • Cytoprotectrices • Antiapoptotiques • Angiogéniques

30. Eliminer rapidement le stimulus microbien • Drainage, ponction, débridement, acte chirurgical, retrait matériel contaminé • Antibiothérapie • Empirique • Ciblée sur germe identifié par la culture

31. Microorganismes les plus souvent impliqués Communauté Nosoco Neisseria

33. Antibiothérapie empirique • Est-il utile d’utiliser une association de deux antibiotiques pour traiter un sepsis à bactéries Gram-?

35. Traitements combinés (pour germe sensible à chacun des deux agents) • Probablement inutiles dans la majorité des cas (et entraînant des effets secondaires) • Réserver aux cas de neutropénie et aux patients en soins intensifs • Vis-à-vis de certains germes : Pseudomonas?

36. Antibiothérapie empirique (communautaire) • Patient neutropénique • C4 (céfépime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV + amikacine 20 mg/kg IV • Si mucosite ou cathéter implantable ajouter vancomycine 15 mg/kg bid • Patient non neutropénique • Pas d’antibiothérapie préalable • Amoxyclav 1g 4x ou céfuroxime 1.5g tid IV • Antibiothérapie préalable • Ceftriaxone (2g qd) +/- gentamycine

37. Antibiothérapie empirique • Patient hospitalisé • Neutropénie • C4 ou Pip/Tazo+amikacine • Sans neutropénie • <5 jours hospitalisation • Cefuroxime ou amoxyclav + gentamycine • >5 jours hospitalisation • Cefepime ou pip/tazo + amikacine + vanco (en fonction du risque de MRSA)

38. Antibiothérapie empirique • Patient neutropénique • Si fièvre persiste après 5 jours d’antibiothérapie empirique (p.ex. C4+ pénicilline antipseudomonale) – inclure amphotéricine B

39. Septicémies staphylococciquesOrigines • Infections cutanées • Contamination d ’un corps étranger • cathéter I.V., prothèses • Cause fréquente de sepsis nosocomial • Toxicomanie • Indéterminée • Dans un contexte communautaire, une septicémie staphylococcique est très souvent associée à une endocardite (60%)

40. Septicémies staphylococciquesManifestations cliniques • Etat septicémique • Localisations secondaires très fréquentes (20% des cas) • ostéomyélite aiguë • staphylococcie pulmonaire hématogène • endocardites • abcès para-néphrétique • abcès épidural • autres

41. Traitement des septicémies staphylococciques( après geste à la porte d ’entrée, S.N. ) • Traitement initial • Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V. • Révision du traitement selon l ’antibiogramme • Pénicilline G si germe sensible ( R ) • Si résistance à la Méthicilline ou à l ’oxacilline • Vancomycine 2 x 1 gr.I.V. • Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg / 24h. • Si allergie aux pénicillines • Vancomycine ou teicoplanine

42. Vancomycine et beta lactamines • Sur un Staphylocoque doré sensible (MSSA) , la vancomycine est moins efficace qu’une pénicilline anti-staphylococcique.

43. Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs (S.epidermidis, saprophyticus, haemolyticus,…) • Circonstances d’apparition • corps étrangers • ostéomyélites, surtout nosocomiales • sternotomie, p.ex. • neutropénie • Diagnostic • au moins 2 hémocultures positives

44. Traitement desSepticémies à staphylocoques coagulase négatifs • Approche médico-chirurgicale • endocardites, infections sur prothèses • on peut tenter de conserver un port-a-cath • Monothérapie: Vancomycine ou Teicoplanine • Association Vancomycine + Rifampicine

45. Les biofilms

46. Efficacité limitée des antibiotiques pour les microorganismes en biofilm sur matériel étranger

47. Intérêt de la rifampicine si infection sur matériel artificiel (valve, porth-a-cath, prothèse vasculaire, prothèse articulaire) ou nécrotique (séquestre osseux) • Jamais en monothérapie (résistances rapides) • Pas de remboursement de la mutuelle

48. Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs favorisants • Septicémies secondaires • Origine urinaire • obstacles, sonde urinaire • Origine respiratoire • colonisation oro-pharyngée, trachéotomie, contaminations d’appareillage, d ’aérosol • Origine digestive • obstructions, perforations; voies biliaires, cirrhose • Septicémies primaires • cathéters, prothèses • neutropénie

49. Septicémies à germes Gram-négatifs • Manifestations cliniques • état septicémique • localisations secondaires ( rares ) • sepsis sévère, choc septique ( 40% ) • Traitement • mesures thérapeutiques au niveau de la porte d ’entrée • C2, C3, C4 +/- A.G.

50. Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs conditionnant le pronostic • Affections sous-jacentes • neutropénie • diabète • cirrhose • I.R.A. • défaillance respiratoire • Age • Caractéristiques de la septicémie • source de l ’infection • grade et sévérité de la septicémie • complication d ’emblée • Traitement • délai d ’instauration • adéquat vs inadéquat