1 / 94

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром. Пристром Андрей Марьянович. Часть I. ОКС: патогенез, диагностика, классификация. Острый коронарный синдром (ОКС).

ursula
Download Presentation

Острый коронарный синдром

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Острый коронарный синдром Пристром Андрей Марьянович

  2. Часть I ОКС: патогенез, диагностика, классификация

  3. Острый коронарный синдром (ОКС) Группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии (НС), либо инфаркта миокарда (ИМ)

  4. Соотношение терминов ОКС и ИМ • ОКС – диагностическая информация еще не достаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Рабочий диагноз для выбора тактики • ИМ или НС – окончательный диагноз

  5. Субклиническое течение Симптомы Здоровье Современная модельатерогенеза – атеротромбоз Вмешательство Месяцы-Дни Десятилетия Годы-Месяцы Tромб Интима Просвет Медиа Бляшка • Ключевые моменты атеротромбоза • Разрушение покрышки бляшки • Воспалительные реакции • Активация тромбоцитов и каскада коагуляции

  6. Миграция лейкоцитовв артериальную стенку • Инфильтрация липопротеинами • Повышение проницаемости эндотелия • Адгезия лейкоцитов Эндотелиальная дисфункция при атеросклерозе • Нарушение регуляции эндотелиальныхадгезивных молекул

  7. Агрегация тромбоцитов • Миграция гладкомышечных клеток • Образование пенистых клеток • Aктивация T клеток • Миграция лейкоцитов Образование липидных полосок

  8. Гибель клеток • Накопление макрофагов • Образование фиброзной капсулы Образование сложной атеросклеротической бляшки

  9. Истончение фиброзной • капсулы • Разрыв фиброзной капсулы • Капиллярное кровотечение Нестабильная атеросклеротическая бляшка

  10. Внутрисосудистый тромб • Липидный пул • Тромб внутри бляшки Разрыв атеросклеротической бляшки и образование тромба

  11. Диагноз ОКС • Клинические признаки, свидетельствующие о “нестабильности” состояния пациента • Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях (отсутствие ЭКГ изменений не исключает диагноз) • Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике): • 1. Тропонин Т или I • 2. КФК-МВ

  12. Рекомендации по использованию биомаркеров при ОКС • У всех пациентов с подозрением на ОКС должна быть выполнена оценка биомаркеров IC • Взятие крови должно осуществляться при госпитализации, далее серийно в зависимости от клинической ситуации (при поступлении и 6-9 часов спустя) IВ Адаптировано из: D.A.Morrow et al. Circulation 2007; 115; 356-375

  13. Маркеры некроза миокарда

  14. Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда

  15. Рекомендации для использования биохимических маркеров для диагностики некроза миокарда • Сердечный тропонин – предпочтительныймаркер диагностики некроза миокарда. Если тропонин недоступен, масса МВ-КФК – приемлемая альтернатива I-A • Диагностически значимы: I-C • однократное превышение 99-й перцентили значения в эталонной контрольной группе максимальной концентрации сердечного тропонина • превышение в двух последовательных образцах 99-й перцентили значения в эталонной контрольной группе максимальной концентрации MB-КФК Адаптировано из: D.A.Morrow et al. Circulation 2007; 115; 356-375

  16. ОКС включает: • ИМ • Q-ИМ (трансмуральный, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ-ПSТ)) • неQ-ИМ (нетрансмуральный, ИМ без подъема сегмента ST (ИМ-БПSТ)) • НС

  17. ОКС-ПSТ

  18. ОКС-БПSТ

  19. Исходы ОКС ОКС без подъема ST с подъемом ST ⅔ ½ ½ Нестабильная стенокардия ИМ без зубца Q ИМ с зубцом Q Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062

  20. Смертность пациентов, перенесших Q-ИМ и неQ-ИМ неQ-ИМ Смертность (%) Q-ИМ Годы Адаптировано из: Chan MY et al. Circulation 2009; 119: 3110-3117

  21. Часть II ОКС без подъема сегмента ST

  22. Лечебная тактика при ОКС-БПSТ • Купирование болевого приступа • Стабилизация бляшки • Ограничение зоны повреждения миокарда

  23. Ведение пациентов с ОКС-БПSТ: начальная оценка • Госпитализация • Купирование болевого синдрома • Клиническое обследование с оценкой вероятности наличия ИБС (возраст, факторы риска, перенесенный ИМ, коронарное шунтирование, чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА)) • ЭКГ Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  24. Ведение пациентов с ОКС-БПSТ: первичное лечение при установленном диагнозе Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  25. Ведение пациентов с ОКС-БПSТ: выбор стратегии лечения • Консервативное лечение • Инвазивное лечение: • неотложное (в течение 2 часов) • раннее (в течение 72 часов)

  26. Смертность, ИМ в рандомизированных клинических исследованиях по сравнению ранней инвазивной и консервативной стратегий Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  27. Для стратификации риска используются: • Шкала TIMI • Шкала GRACE (предпочтительно)

  28. Показатели, учитываемые в системе оценки риска пациентов с ОКС-БПST(Система TIMI)

  29. Показатели, используемые в шкале GRACE

  30. Летальность и 6-месячная смертность у пациентов с ОКС-БПSТ

  31. Выбор стратегии лечения пациентов с ОКС-БПSТ в зависимости от риска Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  32. Консервативное лечение пациентов с ОКС-БПST • Нет повторных приступов стенокардии • Нет признаков сердечной недостаточности • Нет изменений на ЭКГ (в течение до 12 часов) • Нормальный уровень тропонина (в течение до 12 часов) Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  33. Неотложное инвазивное лечение пациентов с ОКС-БПST • Устойчивая стенокардия, неподдающаяся интенсивному антиангинальному лечению с депрессией ST на ЭКГ глубже 2 мм или глубоким отрицательным Т • Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности • Жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  34. Раннее инвазивное лечение пациентов с ОКС-БПST • Повышенный уровень тропонина • ЭКГ-нарушения сегмента ST, зубца Т • Сахарный диабет • Нарушенная функция почек (СКФ <60 мл/мин) • ФВ ЛЖ < 40% • Ранняя постинфарктная стенокардия • Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев • Перенесенная операция коронарного шунтирования Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  35. Лечение пациентов с ОКС-БПST низкого риска • аспирин внутрь 160-325 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сут ежедневно • гепарин (НФГ или НМГ) • β-адреноблокаторы

  36. Лечение пациентов с ОКС-БПST высокого риска • Продолжить внутривенное введение НФГ в течение 2-5 суток или подкожное НМГ • Добавить клопидогрель (если не дан ранее) (начальная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) • При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов

  37. Направления медикаментозного лечения ОКС-БПSТ • Антиишемические препараты • Антиагреганты • Антикоагулянты

  38. Антиишемическая терапия ОКС-БПST • β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний, особенно у пациентов с АГ и тахикардией I-B • Нитраты при наличии симптомов стенокардии I-C • Антагонисты кальция при недостаточном эффекте β-адреноблокаторов и нитратов, противопоказаниях к β-адреноблокаторам и вазоспастической стенокардии I-B • Дигидропиридины не используются, за исключением комбинации с β-адреноблокаторами III-B Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  39. Антиагреганты при ОКС-БПST: аспирин • Необратимый ингибитор ЦОГ-1 в тромбоцитах, препятствующий образованию тромбоксана А2 • Лабораторные исследования для определения антитромбоцитарного эффекта проводить не рекомендуется • При использовании с клопидогрелем суточная доза не должна превышать 100 мг • Пациентам, принимающим 75-100 мг/сут, не рекомендуется рутинное назначение ингибиторов протонной помпы или цитопротективных агентов • Не использовать кишечнорастворимые формы аспирина Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  40. Антиагреганты при ОКС-БПST: клопидогрель • Нагрузочная доза 300 мг. При инвазивных вмешательствах применяется 600 мг • Длительность лечения в комбинации с аспирином – до 12 месяцев • Рутинная комбинация аспирина и клопидогреля при стабильном атеросклеротическом процессе не рекомендуется • Между приемом клопидогреля и операцией коронарного шунтирования – 5-дневный промежуток • Клопидогрель может применяться со всеми статинами • Не применяется вместе с НПВС Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  41. Антиагреганты при ОКС-БПST: дипиридамол • Комбинация низких доз аспирина и дипиридамола с медленным высвобождением (200 мг 2 раза в сутки) приемлема для стартовой терапии у пациентов с некардиоэмболическими церебральными ишемическими событиями • Оснований для рекомендации этой комбинации пациентам с ИБС нет Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  42. Исследование COMMIT: эффект клопидогреля на летальность Плацебо + аспирин: 8.1% Клопидогрель+ аспирин:7.4% 7 6 5 7% RRR 2P=0.03 Смерть (%) 4 3 2 1 0 0 7 14 21 28 дни Адаптировано из: Chen et al, Lancet 2005

  43. Исследование CURE: клопидогрель + аспирин у пациентов с ОКС-БПST 0.14 Плацебо + аспирин 0.12 Клопидогрель + аспирин 0.10 0.08 Кумулятивная частота 18% RRR (p<0.001) 0.06 0.04 0.02 0 3 6 9 12 Месяцы наблюдения Адаптировано из: CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001;345:494–502

  44. Рекомендации по использованию антиагрегантов при ОКС-БПSТ • Аспирин всем пациентам без противопоказаний в нагрузочной дозе 160-325 мг (не кишечно-растворимая форма) с последующей поддерживающей дозой 75-100 мг I-А • Пациентам с противопоказанием к аспирину – клопидогрель (I-В) с нагрузочной дозой 300 мг и последующей поддерживающей дозой 75 мг (I-А) до 12 месяцев за исключением случаев высокого риска кровотечений I-А • Клопидогрель может быть использован при противопоказаниях к аспирину I-В • При проведении ЧКА нагрузочная доза клопидогреля может быть увеличена до 600 мг с целью получения более быстрого эффекта IIа-В Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  45. Нефракционированный гепарин у пациентов с ОКС-БПST • Только внутривенное введение • В течение 2-8 дней • Терапевтическое окно (АЧТВ - 50-75 с) • Снижение риска развития ИМ и смерти на 33%

  46. Регулирование (подбор) дозы гепарина Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ – через 6 час после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой Адаптировано из: Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соавт, 2001

  47. Низкомолекулярный гепарин Преимущества: • Большая длительность действия • Более предсказуемая фармакокинетика Недостатки: • Выше риск кровотечений

  48. Смертность, ИМ и большие кровотечения через 1 месяц в РКИ по сравнению эноксапарина и НФГ Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

  49. Фондапаринукс • Селективный антитромбин-зависимый ингибитор фактора Ха, дозо зависимо ингибирующий синтез тромбина без влияния на молекулу тромбина • 100% биодоступность при подкожном введении 1 раз в сутки с периодом полувыведения 17 часов • Выводится почками, противопоказан при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин • Не индуцирует формирование гепарин-PF4 комплексов, не развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения • Рекомендуется в дозе 2,5 мг 2-8 дней • По эффективности сопоставим с эноксапарином в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки • По сравнению с эноксапарином реже развиваются кровотечения

  50. Антикоагулянты при ОКС-БПST • Антикоагулянты всем пациентам в дополнение к антиагрегантам (I-A) • Назначение антикоагулянтов должно учитывать как ишемию, так и риск кровотечений (I-B) • Выбор антикоагулянта определяется начальной стратегией (I-B) • При неотложной инвазивной стратегии должны быть назначены: • НФГ (I-C) или • эноксапарин (IIa-B) или • бивалирудин (I-В) • В неургентных ситуациях: • фондапаринукс (I-A) • эноксапарин при низком риске кровотечений (IIa-B) • Эффективность/безопасность других НМГ (не эноксапарина) или НФГ относительно фондапаринукса не известна, поэтому эти антикоагулянты не рекомендованы вместо фондапаринукса (IIa-B) Адаптировано из: J-P.Bassand et al., Guidelines ESC. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660

More Related