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Giovanni Russo, Francesco Pentimalli, Barbara Mariconti, Gianluca Botto, Carlo Campana, Roberto Pedretti* U.O. Elettrofisiologia, U.O Cardiologia A.O. Sant’Anna, S. Fermo (CO) *Fondazione S. Maugeri, Tradate (VA). Gazzada, 8 Aprile 2011. Anamnesi Patologica Remota. M.P. 55 anni
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Giovanni Russo, Francesco Pentimalli, Barbara Mariconti, Gianluca Botto, Carlo Campana, Roberto Pedretti* U.O. Elettrofisiologia, U.O Cardiologia A.O. Sant’Anna, S. Fermo (CO) *Fondazione S. Maugeri, Tradate (VA) Gazzada, 8 Aprile 2011
Anamnesi Patologica Remota • M.P. 55 anni • Familiarità per accidenti cerebrovascolari • Non precedenti cardiovascolari di rilievo ma • Diabete Mellito Tipo 2 (NIDD) • Dislipidemia • Tabagismo ++ (20 sig/die) • Segnalata ateromasia carotidea e iniziali segni di AOCP TERAPIA DOMICILIARE • ASA 100 mg die • Rosuvastatina 10 mg die • Metformina 500 mg bis die • Rosiglitazone/Metformina 1mg/500 mg die
Anamnesi Patologica Prossima • Al domicilio: dispnea acuta → sincope (flc regione orb. Sx) • 118: inizio RCP dopo 8 minuti dalla PDC (FV) • Ripresa di circolo dopo 12 – 15’ di RCP ( 5 DC shock, adrenalina 5 mg, atropina 1 mg) • Dopo stabilizzazione trasporto in ospedale con: PAS 90 mmHg SO2 100% FC 100 /min
Snodo decisionale n°1 (ipotetico) Se il paziente fosse deceduto prima dell’arrivo in ospedale (al domicilio o in ambulanza) o in PS, ci troveremmo davanti a un classico quadro di SCD. Quale diagnosi pensereste più probabile, vista l’anamnesi? Sindrome Coronarica Acuta con complicanza aritmica Embolia polmonare massiva Rottura/dissecazione aneurisma aortico Stroke emorragico / stroke ischemico TV/FV idiopatica Altra malattia aritmica Altro? TUTTE POSSIBILI MA PIU’ PROBABILE: SCA → FV
Pronto Soccorso • EO: GCS 3, Anisocoria (dx > sx), torace e addome: ndp • ESAMI ESEGUITI IN URGENZA: • Ega arteriosa: acidosi metabolica e iperglicemia • Rx torace: nulla di rilevante • Emocromo e biochimica: nulla di rilevante • TC encefalo: negativa per lesioni isch/emorr • TC torace non evidenza di aneurisma in rottura
Snodo decisionale n°2 Alla luce di tali esami, quale diagnosi vi sentireste di escludere? Sindrome Coronarica Acuta con complicanza aritmica Embolia polmonare massiva Rottura o dissecazione aneurisma aortico Stroke emorragico / stroke ischemico TV/FV idiopatica Altra malattia aritmica (es. canalopatia) Altro?
Snodo decisionale n°2 Alla luce di tali esami, quale diagnosi vi sentireste di escludere? Sindrome Coronarica Acuta con complicanza aritmica Embolia polmonare massiva Rottura o dissecazione aneurisma aortico Stroke emorragico / stroke ischemico TV/FV idiopatica Altra malattia aritmica (es. canalopatia) Altro?
ECG 12 Derivazioni Come refertereste il tracciato?
Ritmo tachicardico • Sinusale • Sopraventricolare (TA 1:1 o TA/Flutter atipico 2:1) • Ventricolare
? • BBD e Asse indeterminabile - Preesistente • Associato al quadro clinico • Frequenza dipendente
ST-T • Alterato ma tipico per il BBD • Ischemico • Non ischemico ma ST-T atipico per BBD (V2-V3)
BBD atipico per la presenza di un rallentamento della branca discendente dell’R’
BBD atipico per la presenza di un rallentamento della branca discendente dell’R’
Ecocardiogramma VSx di normali dimensioni, volumi e spessori parietali. Dubbia ipocinesia della parete inferiore e laterale medio-basale. FE normale (55%). Assenza di vizi valvolari significativi Bulbo aortico e aorta ascendente di diametro conservato Si tratta come SCA, si decide di eseguire coronarografia
Decorso intraospedaliero • Rapido e discreto recupero neuro-psichico • Estubato in 2° giornata (21 ore da ACC) • Trasferimento in UTIC in 3° giornata • TLM: non aritmie • Troponina picco 5.54 ng/mL (vn < 0.01) post-DC • Trasferito in degenza 4° giornata • Residuo deficit frontale secondario ad anossia cerebrale trattato con BDZ (in corso betabloccante + ramipril + statina +antidiabetici orali + ASA + gastro) • TC controllo in sospetto stroke ischemico: neg.
IN SINTESI • ACC con FV • Diabete, tabagismo, dislipidemia, AOCP • Non stenosi coronariche critiche • Non alterazioni ECG evolutive: BBD da atipico a tipico dopo la fase acuta (post-DC-shock?) • Non dissinergie maggiori all’ecocardiogramma • Movimento enzimatico significativo (verosimilmente Post-DC-shock)
Decorso intraospedaliero • Impianto di ICD monocamerale in prevenzione secondaria (classe IA, linee guida 2002) • Successiva riabilitazione neuro-psichica presso Fondazione Maugeri (Tradate) • Eseguiti regolari ECG ogni 2-3 giorni
IN CONCLUSIONE • ACC da FV in S. di Brugada • BBD non frequenza dipendente (altro meccanismo?) ma atipico nelle fasi post-ACC • BBD quasi costantemente presente che ha mascherato un quadro ECG diagnostico (similmente alle SCA in presenza di BBS) • Le alterazioni iniziali possono essere considerate patognomoniche di S. di Brugada? • In corso studio genetico del nucleo familiare • Ricovero dopo 3 settimane per tempesta aritmica (10 interventi in zona VF dell’ICD)
Grazie per la vostra attenzione! Address for correspondence: Dr. Giovanni Russo Laboratorio di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione U.O. di Cardiologia, Azienda Ospedaliera S. Anna, P.O. S. Fermo via Ravona snc , 20020 S. Fermo della Battagla (CO) @-mail: giovanni.russo@hsacomo.org Phone # : +39.031.585.9337
FV IDIOPATICA Hertz 2007; 32 (3): 233-239
Sindrome di Brugada HJC 2009; 50: 352