Koncepce operační terapie závažných forem postpartálního krvácení

1. Koncepce operační terapie závažných forem postpartálního krvácení J. Feyereisl,L.Krofta,P.Křepelka Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Katedra gyn.-por. IPVZ, Praha

2. Mateřská úmrtnostv ČR od r. 1991 Velebil, Srp, 2006

3. Umírá v ČR více těhotných? Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD

4. Index mateřské mortality za pětileté období 2002-2006 ve vybraných evropských zemích

5. Mateřská úmrtí v ČR Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD

6. Hlavní příčiny mateřských úmrtí v ČR Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD

7. Příčiny mateřské mortality v Evropě za dvouleté období 2003-2004 European Health Report by EUROPERISTAT, 2008

8. Epidemiologie • Závažné formy PPH • Mortalita • Morbidita • Rozvinuté země – 1/1000 porodů • Rozvojové země – 3-5/1000 porodů Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s.1118-21.

9. Nezvladatelná PPH • Krvácení nereaguje na běžná opatření • Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky • Nutnost chirurgické intervence • Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie • Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

10. Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích od roku 2000 WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006

11. Rizikové faktory

12. Antepartální opatřeníanamnéza Existence porodnických rizikových faktorů musí být známavčas !

13. Chirurgické postupy při řešení PPH (původní schéma) • Postpartální hysterektomie bez adnexektomie • Při event. relaparotomii evakuace hemoperitonea .Hemostaza. • Při event. další laparotomii L.A.I.I. a event. komprese pánevní tamponádou (pelvicpressurepack).

14. Chirurgické postupy při řešení PPH(navrhovaná koncepce) • Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Evakuace hematomů, event. BeLynch steh, pečlivá hemostáza (koagulace a komprese), revize retroperitonea, jater (rpt.), sleziny (rpt.). • Vždy připojit revizi porodního poranění., pokud žena rodila vaginálně. • Hysterektomii připojit pouze při neuspokojivém efektu uvedeného postupu.

16. Technický postup při L.A.I.I. • Indentifikacearteriailiacaint.(A.I.I.) • Uvolnění A.I.I. • Naložení nevstřebatelných stehů na dvou místech pomocí Deschampsovy jehly a uzavření cévy. • CAVE : ureter záměna A.I.I. / arteriailiacaext. (A.I.E.) poranění venailiacaint. (V.I.I.)

21. Význam L.A.I.I. • Výkon, který je předřazen před ostatní. • Důsledkem je hypoperfuze a odstranění efektu rázové vlny (vytvoření podmínek pro koagulační procesy). • L.A.I.I.může být postupem zachovávajícím fertilitu (postup bez hysterektomie).

22. Nevýhody L.A.I.I. • Operaci neovládá potřebný počet porodníků. • Zkušenosti mají gynekologové, provádějící běžně pánevní lymfadenektomie (většinou nepracují trvale na porodním sále). • Operace má svá technická úskalí.

23. Kolaterální oběh po L.A.I.I. aa. lumbales  a. iliolumbalis a. sacralis mediana  aa. sacrales laterales a. rectalis superior  a. rectalis media Chirurgicky správná je ligatura a.iliaca int. po odstupu zadního kmene. BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.

24. Pulsový tlak po L.A.I.I. Terapeutickým účinkem je vyřazení arteriální pulsace,které umožňí tvorbu koagul a jejich lpění. „True, the mean pressure remained higher than the venous pressure, but the trip-hammer effect of arterial pulsation was eliminated.“ BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.

25. Chirurgické výkony u závažných PPH ÚPMD 2000 – 2009 (37 365 porodů)

26. Koncepce Krizového centra postpartálních hemoragií (KCPPH) ÚPMD První informace o včasné diagnostice PPH Telefonická konzultace Při dosažitelnosti místa - výjezd operačního týmu

27. KCPPH - perspektiva • 1. Regionální uspořádání (nesouhlas některých přednostů). • 2. Zapojení do integrovaného záchranného systému. zajištění včasné diagnostiky PPH a nutnost včasné první konzultace s Centrem.

28. Zásahy KCPPH • ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové • Celkem 53 případů v 15ti nemocnicích Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní informace)

31. Terapeutická intraarteriální embolizace • Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979 • Výhody • Úspěšnost až v 90% případů • Identifikace zdroje krvácení • Distální cévní okluze • Balónková intraarteriální okluse • Nevýhody • Časový faktor • Přístrojové a personální podmínky Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.

33. Závěr I • Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření. • Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

34. Závěry II • Krizové centrum PPH bude sloužit jako konzultační místo pro řešení závažných případů PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit psychologický význam existence této možnosti.Konzultační a psychologická podpora hraje velmi důležitou roli.

35. Krizové centrum PPH • Kontakty: 603 478 370 ředitel • 296511200 sekretariat ÚPMD • 604480886 LPP (dr Krofta) • Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí služby ÚPMD

37. Jaroslav Feyereisl Děkuji za pozornost reditel@upmd.cz

38. Sectio Caesarea