Læringsbasert rusbehandling

1. HiAk Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/11-2007

2. HiAk Rusmisbrukere balanserer på gjerdet Avholdenhet Fortsatt bruk Avhengighet

3. HiAk Rusmisbrukere balanserer på gjerdet Avholdenhet Avhengighet Fortsatt bruk

4. HiAk 1. Bakgrunn • Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker • Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser • Intensivert forskning siste 15 år. • Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) • Systematiske utprøvinger  resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet • Utbredelse i Norge?

5. HiAk 2. Bakgrunn i eksperimentelle studier • Kontrollerte studier av dyr og mennesker, i laboratorier og i klinikker: rusmiddelbruk som operant atferd • Begrepet ”operant” fra (lat.) operare, å virke, være aktiv, ha effekt, forårsake • Operant atferd virker eller opererer - endringer som er av betydning for om atferden gjentas i liknende situasjoner • Rusmidler som positive forsterkere

6. HiAk 3. Spragg (1940) • Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert • Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte • Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen

7. HiAk 4. Ulike rusmidler som positive forsterkere • Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse • morfin • kodein • kokain • d-amfetamin • fenobarbital • koffein

8. HiAk 5. Katastrofale konsekvenser • Johanson, Balster og Bonese (1976) • Rhesusaper som ble gitt nærmest fri tilgang til kokain, d-amfetamin eller d-metamfetamin konsekvent selvadministrerte disse stoffene inntil de døde i løpet av få dager • Aigner & Balster (1978) • Aper - valg mellom kokain og mat • Valgte nesten utelukkende kokain, som resulterte i vekttap og atferdsforstyrrelser

9. HiAk 6. Enkelte rusmidler etableres som forsterkere • En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre ”goder” • Dette gjelder de rusmidlene som har størst utbredelse • Alkohol • Nikotin • Cannabis

10. HiAk 7. Komparative data • Samme stoffene som misbrukes av mennesker blir selv-administrert av dyr i eksperimentelle studier (opiater, sedativer, og CNS-stimulanter) • Temporale mønstre for selv-administrering av rusmidler er liknende hos dyr og hos mennesker (Etanol vs. Opioiater) • Kontrollerende variabler for dyrs selv-administrering og for rusmisbruk hos mennesker likner. (Stoffdose, anstrengelse, forsterkningsskjema for rusing/avhold) • Liknende virkninger (av dose, anstrengelse, forsterkningsskjema) på tvers av mange ulike stoff (opiater, sedativer, stimulanter) – argument for ’rusmisbruk’ som et generelt begrep

11. HiAk Rusmidler virker som positive forsterkere Kortsiktig følelse av velvære

12. HiAk 8. Påvirkbar som annen operant atferd • Forsterkningsskjema • Forsterkermengde • Umiddelbare negative konsekvenser • Forsterkning av alternativ atferd • Omkostning (Johanson & Schuster, 1981; Spealman & Goldberg, 1978).

13. HiAk 9. Rusmiddelbruk som lært atferd • Rusmiddelbruk etablert ved sine konsekvenser • Effekter direkte på individet • Effekter på samhandling med omgivelsene • Observerbare hendelser som kontrollerer rusbruk kan studeres eksperimentelt • Anvendelse av atferdsprinsipper rettet mot selvadministrering av rusmidler og alternativ atferd

14. HiAk 10.Effektive modifiserende variabler • Endret grad av tilgjengelighet • Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi • Forandrede konsekvenser • Forsterkning av alternativ atferd

15. Atferdssenteret HiAk 11. Operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet • Gir et begrepsapparat (rammeverk) for behandling/rådgivning • Direkte læringsbasert rusbehandling (LBR; engelsk: contingency management, CM) • Forsterkning av avholdenhet (Abstinence reinforcement) • Urinprøver (screening) • Forskningsprogram fokusert på forbedring av behandlingsopplegg

16. HiAk 12. Utvikling av LBR • Tidlig variant av CM (Boudin, 1972) • Individuell behandlingsplan • Varierte goder og tjenester • Privilegie-nivåer • Hvorfor er poeng virksomme som forsterkere? • Goder og tjenester • Økt samhandling mellom klient og behandlere  etablering av behandlere som sosiale forsterkere

17. HiAk 13. Community Reinforcement Approach - CRA • Hunt og Azrin (1973): (1) Redusere eller fjerne forsterkning av å ruse seg (2) Øke forsterkning av avholdenhet • Elementer: • Motivasjonsbygging • Konkrete og realistiske mål • Individuell alanyse av rusatferd • Økt positiv forsterkning av avhold • Konkrete øvelser • Involvering av sentrale personer

18. HiAk 14. CRA - resultater • Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer • Azrin (1976): CRA-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota-modellens 12-trinnsbehandling • Over en seks-måneders oppfølgingsperiode drakk pasientene i CRA-gruppa alkohol på 2 % av dagene, mens pasientene i kontrollgruppa i gjennomsnitt drakk på 55 % av dagene

19. HiAk 15. “Contingency management” CM/LBR • Atferds-kontingenser: A-B-C • ”Management”: målrettet og resultatorientert håndtering

20. HiAk 16. Karakteristika ved læringsbasert rusbehandling • Konkret avgrenset mål-atferd • Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet • Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk • Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale

21. HiAk 16a. Konkret avgrenset mål-atferd • Nødvendig for behandling og monitorering av resultater • Reduksjon av selvadministrering • Ledsagende problemer • Frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990) • Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998) • Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)

22. HiAk 16b. Individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet • Atferd opererer på omgivelsene og forandres av konsekvensene • Positive forsterkere i form av verdikuponger (vouchers) • Innveksling i klær, restaurant-besøk, kino-billetter, sportsutstyr, I-pod + metadon-doser, penger eller ulike former for lotteri

23. HiAk 16c. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk • Kartlegging av triggere A-B-C • Direkte trening i å identifisere triggere • Trening i å takke nei til rusmidler • Planlegge alternativ atferd • Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler

24. HiAk 16d. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale • ”Behavioral contracting” • målatferd • registreringsmåter • belønningsskjema • ulike trinn i behandlingen • Avtalen • klar og enkel • underskrives av pasient og behandler

25. HiAk 17. Læringsbasert rusbehandling • Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte • Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk

26. HiAk 18. Retensjon % Retained Petry et al., 2000

27. HiAk 19. LBR med behandlingsresistente kokainavhengige (Higgins et al., 1993) • Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet • Verdikuponger avhengig av rene urinprøver • Eskalerende forsterkningsskjema

28. HiAk 20. Kontingente vs. nonkontingente verdikuponger • Pasienter • Mest behandlingsresistente kokain-avhengige • Sprøytemisbruk, kokain første fem ukene i et metadon-program • Prosedyre • Tilfeldig fordelt til LBR eller til ”yoked” kontrollgruppe • $1155 for rene tester 3g. pr. uke i en 12-ukers periode. • Resultater: • 9 av 19 pasienter i LBR-gruppa var rusfrie i 7-12 uker • Ingen (av 18) personer i kontrollgruppa var avholdende i mer enn seks uker • Konklusjon: er altså at det er helt avgjørende at godene formidles avhengig av rusfrihet (Silverman, Higgins, et al., 1996)

29. HiAk 21. Kontingente vs. non-kontingente verdikuponger Silverman, K., Higgins, S. T., et al., 1996

30. HiAk Kontingensene er avgjørende……. Forsterkere Atferd • Goder uavhengig av atferd forandrer atferd i liten grad • Umiddelbare konsekvenser virker best

31. HiAk 23. Kliniske erfaringer og nye forskningsperspektiv (Petry & Simic, 2002) • LBR • Hyppig monitorering • Konkrete forsterkere kontingent på rene tester • Til tross for dokumentert virkning: I liten utstrekning inkorporert i standard behandling • Hindringer

32. HiAk 24. Hindringer • Individualisering • Forsterkere • Progresjon • Kostnader • Lotteri (Petry & Martin, 2002) • Effekter på annen atferd • Forsterkning av spesifikke ferdigheter • Vedvarende virkninger (see 5. Silverman 2004, slide 21: Extended intervention period)

33. HiAk 25. Forbedringspotensial Noen pasienter kommer i kontakt med forsterkningsbetingelsene • Oppstartbonus på $50  ingen forbedring • Silverman, Wong, et al., 1998 • Økt forsterkermengde  forbedring • Silverman, Wong, Umbricht-Schneiter, Montoya, Schuster, & Preston. (1998). • Suksessiv tilnærming (shaping)  forbedring • Silverman, Chutuape, Bigelow, & Stitzer. (1999) • Forlenget intervensjonsperiode • Involvering av naturlig sosialt miljø

34. HiAk 26. Forhindring av tilbakefall (Relapse Prevention) • Forlenget intervensjonsperiode (1 år) Verdikuponger + ta-med-hjem-metadondoser  • Høyeste andel avholdenhet (42%) etter 6 måneder • Progressiv økning i avholdenhet Silverman, Robles, Mudric, Bigelow & Stitzer, 2004. (5. p. 217)

35. HiAk 27. Fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen • Arbeidsplasser har kontroll over kraftige forsterkere • Individer holder regelmessig kontakt med arbeidsplassen • Arbeidsforhold vil vanligvis vare over en tid • Arbeidsplasser er i ferd med å bli mer vanlige og aksepterte bidragsytere til intervensjoner mot misbruk av rusmidler • Arbeidsplasser er over alt

36. HiAk 28. Opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) • 40 nybakte mødre eller gravide som fortsatte kokain- eller opiatbruk under trad. behandling • Tilgang til arbeidsplassen den dagen kontingent på ren urinprøve • To faser: (1) Trening, (2) Vanlig arbeid • Sekvensielle kontingenser: (1) Frammøte, (2) Frammøte og avholdenhet (3) Frammøte, avholdenhet og arbeidsinnsats.

37. HiAk 29. Resultater ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) • 9/ 20 pasienter i TA-gruppa regelmessig på jobb gjennom de første tre årene • Færre urene urinprøver enn pasienter i kontrollgruppa • 18 til 36 måneder etter oppstart: 30 % i TA-gruppa ikke en eneste positiv urinprøve, kontrollgruppa: 5 %. • 8/20 ble ansatt i bedriften etter tre år • Første året som ansatt : arbeidsinnsats som i gjennomsnitt ga en timelønn på ca. $10 • Frammøte og stabilitet i arbeidet - ikke tilfredsstillende, men disse problemene lot seg løse med nye LBR-opplegg som var direkte målrettet i forhold til å øke punktlighet og stabilitet i arbeidsinnsatsen (Wong, Dillon, Sylvest & Silverman, 2004).

38. 30. MST: Familien som intervensjonssted Randall, Henggeler, m.fl., i trykk 75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år

39. HiAk 31. Norske studier • Behandlingsintegritet • Spredning av evidensbasert praksis

40. 32. Norsk studie 1: Behandlingsintegritet

41. 34. Mål for norsk studie 2:Implementering • Hvem vil ha opplæring? • Hvem følger opp med praktisk anvendelse av LBR? • Igangsetting januar 2008

42. HiAk Læringsbasertrusbehandling

43. HiAk Læringsbasert rusbehandling

44. HiAk 35. Oppsummering: Læringsbasert rusbehandling • Konkret avgrenset mål-atferd • Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet • Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk • Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale

45. Slutt