La Sindrome dell’ovaio policistico

1. La Sindrome dell’ovaio policistico Dott.ssa Anna Spata

2. DEFINIZIONE: Ovaio distrofico caratterizzato da iperplasia tecale e stromale, che produce un eccessivo quantitativo di androgeni in risposta ad abnorme stimolazione da parte dell’LH

3. ANATOMIA PATOLOGICA: Ovaie ingrandite bilateralmente, a superficie liscia. Nel parenchima numerose cisti follicolari, di varia dimensione con iperplasia della teca interna e dello stroma Mancano corpi lutei in evoluzione

4. E’ la principale causa di sterilità anovulatoria • Incidenza stimata: 5 % • E’ responsabile del 90% dei quadri di iperandrogenismo La Consensus Conference ,2003 Rotterdam, definisce la PCOS in base ad almeno 2 dei seguenti riscontri: • Oligo/anovulazione • Segni clinici o biochimici di iperandrogenismo • Diagnosi ecografica di policistosi ovarica

5. Sindrome-> condizione che può associarsi a quadri clinici diversi, caratterizzati da iperandrogenismi e anovularietà.Il quadro tipico è quello della Sdr di Stein Leventhal:caratterizzata da ovaie ingrandite e policistiche e dalla triade-amenorrea, irsutismo, obesità.

6. Malattie associate : • l’iperestrogenismo non bilanciato può essere causa di iperplasia endometriale, con > incidenza in queste donne di K endometriale • > Rischio cardiovascolare per coesistenza di obesità, diabete, ipertensione, profilo lipidico aterogeno

7. Esistono diverse classificazioni .Quella oggi più usata è la classificazione di Flamigni, che distingue: • FORME PRIMITIVE Di 1° tipo:iperandrogenismi ovarici puri misti, ovarici-surrenalici Di 2° tipo:iperandrogenismo ovarico associato ad iperinsulinemia • FORME SECONDARIE Conseguenti ad iperandrogenismi surrenalici e neoplasie secernenti androgeni TEORIE EZIOPATOGENICHE 1)Primitivo difetto dell’asse ipotalamo ipofisi con > del LH/FSH 2)Iperproduzione di androgeni in epoca prepubere da parte della corteccia surrenalica 3)Primitivo difetto ovarico (legato al cromosoma X)responsabile di > di follicoli atresici e cistici

8. TEORIE EZIOPATOGENICHE 1)Primitivo difetto dell’asse ipotalamo ipofisi con > del LH/FSH 2)Iperproduzione di androgeni in epoca prepubere da parte della corteccia surrenalica 3)Primitivo difetto ovarico (legato al cromosoma X)responsabile di > di follicoli atresici e cistici

9. MANIFESTAZIONI CLINICHE IRREGOLARITA’ MESTRUALI: oligomenorrea (mestruazioni ogni 35-40 giorni circa) nel 30% dei casi amenorrea Caratteristica di questi cicli è l’anovularietà cronica(dovuta all’iperandrogenismo e all’inappropriata secrezione di LH, FSH che perdono la loro pulsatilità)

10. IRSUTISMO: 60% delle pazienti presenta un’eccessiva crescita di peli in regioni normalmente glabre, per via della conversione del testosterone in DHT ad opera dell’enzima 5-a reduttasi. OBESITA’:30-70% delle donne è affetta da obesità di tipo androide, associata ad un aumento di trigliceridi, LDL e insulina. Un ruolo nella obesità è giocato sicuramente dall’insulino-resistenza.

11. IPERINSULINEMIA E INSULINO-RESISTENZA Quando presente aggrava il quadro clinico.Infatti i livelli di insulina sono inversamente correlati alla presenza della SHBG, beta-globulina sintetizzata dal fegato, sotto la regolazione degli estrogeni che ne stimolano la produzione e degli androgeni che la inibiscono. La diminuita produzione di SHBG nella PCOS è causa di aumento della quota di androgeni liberi e biologicamente attivi. Si crea cosi’ un circolo vizioso tra iperinsulinemia e iperandrogenismo. L’insulina inoltre stimolerebbe la produzione di androgeni attraverso un’azione sul cit450c17ovarico.

12. ITER DIAGNOSTICO • Anamnesi:spesso le pazienti vengono inviate da altri specialisti • Esame obiettivo:ha lo scopo di valutare i segni di iperandrogenismo, il BMI, la distribuzione del grasso mediante il rapporto vita/fianchi • Valutazione ormonale:può non essere dirimente • Valutazione metabolica • Imaging ecografico

13. Quadro ormonale: • >LH • LH/FSH >1 • Aumento di androstenedione,DHEA, testosterone • >estrone/estradiolo • FSH< (>feed-back – dell’estrone e < sensibilità dell’FSH al GnRH) • >resistenza all’insulina • <SHBG,per > del testosterone e per l’effetto dell’> dell’insulina sul fegato

14. tipoI: LH sempre elevato(20-40mU/ml) FSH normale o lievemente basso Risposta esplosiva al test con GnRH Integrità dei feed-back estrogenico + e – tipoII: LH normale o lievemente > FSH basso Risposta subnormale al test con GNRH Feedback estrogenico debole o assente <livello di SHBG

15. Valutazione metabolica: • Insulinemia basale • Curva da carico orale con 75 gr di glucosio: nella PCOS si riscontra un iper-risposta insulinemica nella prima fase(0-60 min) della curva • Clamp euglicemico iperinsulinemico: aumentando artificiosamente l’insulina mediante infusione costante di glucosio si valuta la sensibilità periferica all’insulina.

16. Le classiche alterazioni sono: • Ovaie accresciute di volume, contenenti un aumentato numero(>di 10) di piccoli follicoli (tra 2 e 8 mm) disposti a corona di rosario • Presenza di uno stroma ovarico > rappresentato di aspetto iperecogeno. • Recentemente proposto come criterio è la valutazione del rapporto tra area stromale iperdensa e area totale dell’ovaio.Tale criterio con un cut-off di o,34 ha dimostrato sensibilità e specificità del 100% nella diagnosi di PCOS Imaging ecografico

17. TERAPIA: DI INDUZIONE DELL’OVULAZIONE • Citrato di clomifene • HMG+HCG • Corticosteroidi • Bromocriptina • Resezione cuneiforme dell’ovaio • Drilling laparoscopico PER IRSUTISMO E IRREGOLARITA’ MESTRUALI • Estroprogestinici OBESITA’ E IPERINSULINEMIA • Metformina IRSUTISMO • Spironolattone, cimetidina, finasteride