Diabete Mellito e Rischio Cardiovascolare

1. Diabete Mellito eRischio Cardiovascolare UO DIABETOLOGIA Dott. Claudio Lazzeri

2. P r e z z e m o l o

3. Complicanze • Complicanze croniche • Macroangiopatia ( IMA, Ictus ) • Nefropatia ( importante causa di IRC ) • Retinopatia ( 1ª causa di cecità legale ) • Neuropatia ( causa di lesioni agli arti inf.) • Altro

5. Malattiecardiovascolari • Nei paesi occidentali sono responsabili del 50% delle morti contro il 27% dei tumori. • Nel 2020 previsti aumenti di 250.000 morti all’anno • In Italia sono la prima causa di morte con circa 242.000 decessi all’anno (30% IMA). Fonte OMS

6. Le cause implicate sono Fumo, Dislipidemia, Ipertensione arteriosa, Diabete, Obesità addominale, Stress, Scarso consumo di frutta e verdura, Mancanza di attività fisica, Eccesso di consumo di alcool. • Fumo ed Obesità sono i nemici più pericolosi poiché in crescita. • L’OMS calcola che il 60-70% delle patologie cardiovascolari possa essere evitato o ritardato modificando lo stile di vita e l’uso corretto di farmaci. • La sfida futura sarà quella di contrastare questi fattori di rischio.

8. 120 100 80 60 Sopravviventi (%) 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Non diabetici senza IMA pregresso Diabetici senza IMA pregresso Non diabetici con IMA pregresso Diabetici con IMA pregresso Mortalità per cardiopatia ischemica in diabetici NIDDM e in non diabetici in relazione a storia di infarto Anni Haffner S. N.Eng.J.M. 1998

9. Diabete e infarto del miocardio: studio MRFIT di sopravvivenza a lungo termine L’ indagine ha confrontato la mortalità a 25 anni di un gruppo di soggetti affetti unicamente da diabete (4809) con quella di un gruppo analogo di soggetti (4625) che avevano subito in precedenza solamente un infarto delmiocardio. Tutti i soggetti erano di sesso maschile e di età compresa tra 35 e 57 anni. I risultati dello studio indicano un potere predittivo analogo derivante dall’appartenenza a una delle due categorie: l’hazard ratio (HR) aggiustato tra i due gruppi per la mortalità per tutte le cause era di 0,97 (IC 95% 0,92-1,03; p=0,32). L’ulteriore analisi dei dati ha comunque permesso di riconoscere una maggiore mortalità cardiovascolare (HR=1,37; p<0,001) Arch Intern Med. 2004;164:1438-144 3.

10. Diabetes Care 28:2901-2907, 2005 • Type 2 Diabetes • as a "Coronary Heart Disease Equivalent" • An 18-year prospective population-based study in Finnish subjects • Auni Juutilainen, MD1, Seppo Lehto, MD1, Tapani Rönnemaa, MD2, Kalevi Pyörälä, MD1 and Markku Laakso, MD1

11. dislipidemie familiari - bezafibrato, fenofibrato,gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe , omega-3-etilesteri - ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta : - - in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a § 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’ISS) ( prevenzione primaria ) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia § obliterante periferica o pregresso infarto o diabete ( (pevenzione secondaria) atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) § omega-3-etilesteri iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: § indotte da farmaci ( immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) § in pazienti con insufficienza renale cronica bezafibrato, fenofibrato,gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe , omega-3-etilesteri - § Abrogato l’obbligo del piano terapeutico per la prescrizione a carico del SSN degli alti dosaggi di atorvastatina e rosuvastatina e dell’associazione simvastatina/ ezetimibe. Nota 13 AIFA 2007

12. Sovrappeso Obesità Grasso Addominale Viscerale Eccesso Calorico Dieta Eccesso Grassi Saturi Dieta Deficit Fibre Dieta Inattivtà Fisica Alcool Fumo Stress Predisposizione Genetica Insulino-Resistenza e Iperinsulinemia • Ridotta Tolleranza al glucosio-Diabete Mellito • Dislipidemia ( Col. HDL  TG  ) • Ipertensione Arteriosa • Obesità centrale (CV > 102 cm M 88 cm F SINDROME METABOLICA (?) Fattori Ambientali

14. L’obesità addominale aumenta il rischio di sviluppo di diabete di tipo 2 24 20 16 Rischio relativo 12 8 4 0 <71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 >96.3 Circonferenza vita (cm) Carey et al 1997

15. (1.1,2.5) (1.3, 3.0) (2.0, 4.5) (3.0, 6.7) (95% CI) Circonferenza addominale quale miglior predittore per diabete di tipo 2 (DMT2) negli uomini (Health Professionals Follow-up Study) Rischio relativo per DMT2 * Aggiustato secondo i modelli di Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcol e assunzione di grassi trans e fibre provenienti dall’assunzione di cereali misurati durante il follow-up e per il BMI Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.

16. Rischio per infarto miocardico associato all’aumento di BMI e rapporto vita/fianchi Lancet 2005; 366: 1640–4

17. Rischio per infarto cardiaco associato all’aumento della circonferenza addominale e ai fianchi Lancet 2005; 366: 1640–4

18. Obesità addominale e rischio cardiovascolare • Dislipidemia •  Colesterolo totale • C-LDL • Trigliceridi  C-HDL Ipertensione arteriosa Eventi cardiovascolari Insulino-resistenza Intolleranza al glucosio con iperglicemia DMT2 Eccesso di grasso viscerale Disfunzione endoteliale Iperfiltrazione renaleAlbuminuria Stato pro-trombotico  Fibrinogeno  PAI-1 • Risposta infiammatoria

19. Goal Controllo glicemicoEmoglobina A1c<7,0*Glucosio pre-prandiale90-130 mg/dLPicco glicemico post-prandiale<180 mg/dL Pressione arteriosa<130/80 mm Hg LipidiLDL-C<100 (70) mg/dLTG†<150 mg/dLHDL-C>40 mg/dL‡ ADA: target glicemico, pressorio e lipidico nei pazienti con diabete tipo 2 † Le linee guida ATP III suggeriscono di perseguire il target per il colesterolo non -HDL quando i TG 200 mg/dL [non-HDL goal 130 mg/dL (LDL-C goal + 30 mg/dL)] ‡ For women, an HDL-C goal 10 mg/dL higher may be appropriate ADA. Diabetes Care 2003; 26(suppl 1):S33-S50

20. Trial di Prevenzione e Diabete Mellito Diabetes Prevention Program Finnish Diabetes Prevention Study Volume 346:393-403 February,7 2002 Number 6 Diabetes Care 26:3230-3236, 2003

21. Trial di Prevenzione e Diabete Mellito The Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) Trial. 1998 Oct; 21(10)1720-5 • Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication EASD 42nd Annual Meeting Copenaghen-Malmoe 14-17 set 2006

22. Categorie a Rischio

23. Corretto Stile di Vita • Corretta Alimentazione • Attività Fisica • Abolire il FUMO • Ridurre lo Stress

25. Progetto PrediabeteStrutturazione

34. Distribuzione numero diabetici per età ( Tot 33231) N ume r o Età

35. Dati Preliminari Parziali • Numero popolazione generale 43008 • Prevalenza di Diabeto Mellito 6,0 % • Soggetti tra 30-64 anni 24956 Diabeto Mellito 4,2 % • Con almeno 1 fattore di rischio per DMT2 4902 (19,6%) • Eseguite 3568 glicemie • Eseguite 163 OGTT per IFG

39. Una alterazione della tolleranza glucidica è presente nel 15% di questa popolazione considerata “normale-sana”

40. Dati Preliminari IMA+DM 10% IMA no DM 2% Ictus+ DM 7% Ictus no DM 1,3% IMA+Ictus+DM 1,5% IMA+ Ictus no DM 0,25%

41. Commento • Prevenire il Diabete Mellito è possibile • Tale modello rappresenta un esempio di Disease Management forte e facilmente esportabile e riproducibile • Il problema Diabete Mellito è reale ed evidenziabile con esami semplici

42. Commento • Un programma educativo sul corretto “stile di vita”, il più precoce possibile nei soggetti a rischio, è necessario per la prevenzione delle malattie metaboliche come il Diabete Mellito e conseguentemente delle malattie cardiovascolari ad esso correlate • E’ Indispensabile una Integrazione tra Specialista , MMG ed Infermiere Territoriale

43. Commento • E’ fondamentale una precoce attenzione del MMG rivolta al soggetto a rischio • E’ cruciale per il Disease Management del diabete e delle complicanze cardiovascolari un sistema di cartella informatica comune tra le varie figure professionali

44. Vi ringrazio per l’attenzione