Evolução neonatal dos recém-nascidos pré-termos extremos da Rede de pesquisa Neonatal do NICHD

1. Evolução neonatal dos recém-nascidos pré-termos extremos da Rede de pesquisa Neonatal do NICHD Stoll B et al Pediatrics 2010;126:443-456 HRAS! Apresentação: Ana Márcia Vilela Brostel Roberta R. Almeida R3em Neonatologia Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/8/2011

2. ARTIGO INTEGRAL • Neonataloutcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. • Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. • Pediatrics. 2010 Sep;126(3):443-56. Epub 2010 Aug 23.

3. INTRODUÇÃO • Durante 2 décadas o Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (NRN) ,monitorizou os índices de morbidade e mortalidade em RN de muito baixo peso nascidos nos centros universitários

4. INTRODUÇÃO • O aumento da sobrevida destes RN está relacionado com o desenvolvimento do pré-natal,na obstetrícia e nos cuidados neonatais • NRN sugere que o aumento na sobrevida destes RN de muito baixo peso se deve ao uso do corticóide,dos antibióticos e ao surfactante

5. INTRODUÇÃO • O estudo avaliou a evolução,complicações hospitalares e mortalidade entre RN 22-28 semanas que nasceram no centro NRN entre 2002-2007

6. MÉTODOS • População e resultados clínicos • Análise estatística • Participantes do centro de estudo NRN

7. MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS: • RN provenientes do NRN centro,nascidos entre 2003-2007 • Idade gestacional 22-28 semanas • Peso de nascimento 401-1500 gramas • RN com anomalias congênitas foram incluídos • Registro-NRN VLBW

8. MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS: • Coletado dados pessoais das gestantes,em relação a data provável do parto • Para RN que ficaram muito tempo internados,as informações foram coletadas após 1 ano • A idade gestacional melhor estimada era por US e/ou DUM.

9. MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS: • CIUR foi definido como o peso de nascimento < P10 ,usando a curva de Alexander et al • Foram incluídas morbidades na análise dos resultados clínicos • O desconforto respiratório foi definido através de sinais clínicos,uso de O2 ou suporte respiratório ≥ 6 nas primeiras 24 horas

10. MÉTODOSAs morbidades incluídas: - desconforto respiratório - displasia broncopulmonar - hemorragia intraventricular - leucomalácia periventricular - sepse precoce ou tardia - enterocolite necrotizante - PCA - retinopatia da prematuridade

11. MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS: • A definição de displasia broncopulmonar,foi de uso de O2 após 36 semanas • A definição de displasia broncopulmonar foi feita usando os critérios do National Institutes of Health Workshop

12. MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS: • Os dados coletados/revisados em 2006 incluíram: • Corioamnionite,condições da placenta • Uso de óxido nítrico,ibuprofeno • Reanimação • Alterações pulmonares,neurológicas e oftalmológicas

13. MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS: • A avaliação oftalmológica incluía desde o exame físico até a intervenção cirúrgica • As avaliações eram classificadas em :sem lesões,retinopatia severa em 1 olho,indeterminado em 1 olho e sem retinopatia severa no outro olho.Há outras definições utilizadas também

14. ANÁLISE ESTATÍSTICA • Foram incluídos no estudo todos os RN que possuíam as características citadas • Foram excluídos os RN que foram a óbito antes de 12 horas de vida • Os dados estatísticos foram comparados usando ᵪ² ou Wilcoxon teste

15. ANÁLISE ESTATÍSTICA • Logística ou modelo de regressão linear foram utilizados,associando a idade gestacional com o peso ao nascimento • Os dados estatísticos significantes foram determinados usando o Wald ᵪ² ou F teste • O modelo de regressão foi usado para comparar variáveis com maior de 2 desvios padrão

16. ANÁLISE ESTATÍSTICA • O risco de morte e as mudanças no quadro clínico durante o período estudado,foram asseguradas pelo modelo de regressão Poisson,que produziu um correto SEs para estimar o risco relativo

17. NRN Study Centers • University of Alabama -805 • Brown University - 616 • University of California e San Diego -528 • Case Western Reserve University -415 • University of Cincinnati -974 • Duke University -426 • Emory University -516 • Indiana University -720 • University of Iowa - 99 • University of Miami – 515 • University of New Mexico -97

18. NRN Study Centers • University of Rochester -243 • Stanford University -334 • University of Texas -488 • Tufts University -137 • University of Utah -269 • Wake Forest University -465 • Wayne State University -637 • Yale University - 526

19. RESULTADOS GRUPO DE ESTUDO • Total de 9575 RN • Idade gestacional 22-28 semanas • Peso de nascimento 401-1500 gramas • 01/01/2003 – 31/12/2007 • 25% desta coorte eram gêmeos

20. RESULTADOS CARACTERÍSTICAS MATERNAS E DOS RN,INTERVENÇÕES E MORTES PRECOCE • O uso de corticóide aumentou de acordo com a idade gestacional: *13% - 22 semanas *53% - 23 semanas *85-87% - 24-28 semanas

23. RESULTADOS • O uso de antibióticos foi mais baixo em mães que tinham 22 semanas (51%) e mais alto nas mães com 24-25 semanas (73%) • Corioamnionite foi mais frequentemente documentada e confirmada nos achados histopatológicos da placenta nas baixas idades gestacionais

24. RESULTADOS • Cerca de 59% dos RN nasceram de cesária • O índice de cesária foi maior com 24 semanas • 7% - 22 semanas • 60% - 24 semanas

25. RESULTADOS • Em relação ao baixo peso ao nascimento não havia diferença entre raças • As intervenções precoces neonatais foram diferentes de acordo com a idade gestacional • Com 22 semanas,somente 19% foram intubados e ventilados na sala de parto

28. RESULTADOS • O índice de intubação aumentou de acordo com a idade gestacional • 68% - 23 semanas • 87% -24 semanas • Dos 856 RN que foram reanimados com drogas ou massagem cardíaca,96% passaram pela intubação

29. RESULTADOS • O uso de surfactante aumentou também com a idade gestacional • 17% - 22 semanas • 63% -23 semanas • 90% - 24 semanas

30. RESULTADOS • A proporção de RN que vieram a óbito com menos de 12 horas foi maior em idade gestacional menor • 85% - 22 semanas • 1-2% - 27 a 28 semanas

32. RESULTADOS • O risco de óbito precoce foi significamente elevado em RN com22-24 semanas,comparado com RN de 28 semanas

33. MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA • Durante o estudo,houve aumento de 1% do uso de corticóide • O número de cesárias também aumentou cerca de 2% • 0 uso de antibióticos diminuiu cerca de 3% • Estas variações não estão relacionadas com a idade gestacional

37. MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA • Corticóide pré-natal P=.47 • Parto cesária P=.37 • Tratamento com ATB P=.66

38. MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA • Ocorreu variação em relação a idade gestacional,intubação na sala de parto e uso de surfactante (P<.01 para cada) • O número de intubação e uso de surfactante diminuiu em RN com 28 semanas • Durante o estudo,a proporção de RN que fizeram uso do CPAP até 24 horas aumentou em RN com 24 semanas

39. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • 89% dos RN com IG 22-28 semanas sobreviveram mais de 12 horas • Os RN de 22-24 semanas que receberam manobras de reanimação na sala de parto,sobreviveram mais comparado com RN 22-24 semanas que não recebe eram

40. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • Uma diferença significativa também foi observada nos RN 25-27 semanas (90% vs 7%, 91% vs 59%) • Nos RN de 28 semanas houve uma pequena proporção dos que não receberam manobras (48% vs 65% P=.05)

41. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • RN com IG baixa possuem maiores fatores de morbidade da prematuridade • 93% dos RN tiveram alterações respiratórias • Índices de VM (96%-22 semanas 40%-28 semanas) • Índices de CPAP (0 % -22 semanas 3%- 23 semanas 8% - 24 semanas e 38% -28 semanas)

44. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • O risco de displasia está inversamente relacionado a idade gestacional • RN que sobreviveram > 12 horas realizaram USTF pelo menos até 28 dias de vida

48. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • 64% dos USTF foram normais • 10% HIV grau 1 • 6% HIV grau 2 • 3% HIV grau 3 • 9% HIV grau 4 • 2% ventriculomegalia sem HIV • 2% outras anormalidades

49. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • A sepse foi diagnosticada com maior frequencia em RN com IG mais baixa • Sepse precoce 6%- 22 semanas 1% - 28 semanas • Sepse tardia 58% -22 semanas 20% - 28 semanas • 11% dos RN desenvolveram enterocolite

50. CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H • 46% dos RN foi diagnosticado PCA • 71% indometacina • 13% ibuprofeno • 27% cirurgia