A heveny veseelégtelenséget okozó glomerulonephritiszekről

1. A heveny veseelégtelenséget okozó glomerulonephritiszekről Felgyői Katalin B. Braun Avitum 8. sz. Dialízisközpont, Tatabánya

2. A heveny veseelégtelenséget okozó glomerulonefritiszekről Felgyői Katalin, Dr. Nagy Lajos, Dr. Balog Gyöngyi B.Braun Avitum Hungary Zrt. 8.sz. Dialízisközpont Tatabánya DNN 2012

3. Glomerulonefritiszek • Meghatározása • Glomerulonefritisznek ( GN) nevezzük azokat az állapotokat, amelyek kórelőzmény, a fizikai tünetek és a vizeletlelet alapján glomerulus károsodásra vezethető vissza. • Felosztás: • Primer GN: pontos okát nem ismerjük ( poststreptococcalis GN, rapid progresszív GN, vasculitis) • Szekunder GN: klinikai tünetek alapján más betegségekhez társulnak ( SLE, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss Syndroma, vasculitis) 3

4. Vasculitisek(I.)Antiglomeruláris basalmembrán betegség( Goodpasture-szindróma) Autoimmun betegség az autoantitest a basalis membrán antigén ellen irányulva idézi elő a betegséget. Rapidan progrediáló, félholdképződéssel járó GN. Akut veseelégtelenséget és tüdővérzést eredményez. Férfiaknál gyakoribb Terápia: - autoantitestek eltávolítása: plazmaferesis végezése - szteroiddal és cyclophospamiddal végzett immunszupresszió Időben felismert betegség és terápia mellett a betegek meggyógyulhatnak, visszaesés ritka. Kezelés nélkül: tüdővérzésben vagy veseelégtelenségben halnak meg a betegek

5. Vasculitesek ( II.)Shönlein- Henoch purpura Akut kisér-vasculitis, IgA-t tartalmazó immumkomplex természetű betegség. Gyermekkorban jellemző ( 21 éves kor alatt) Tünetek: a bőrön tapintható purpurák, arthritis észlelés, hasi fájdalom, emésztő rendszeri vérzés alakulhat ki, veseelváltozás jellemzi. A kórisme: a vese szövettani képe és a klinikai tünet csoport Biopszia végzése: a kis erekben IgA mutatnak ki, az érben vagy körülötte lerakódott immumkomplexekben Gyógyulás: nagyobb százalékban nyomtalanul meggyógyul, kisebb részében súlyos vesekárosodást okozhat ( makroszkópos haematuria, nephrosis, veseelégtelenség). Terápia:kortikoszerodiok adása ( ízületi, hasi tünetek csökkentésére), nagy adagban iv. methylprednisolon, cyclophosphamid vagy azathioprin, esetenként plazmaferesis .

6. Vasculitisek ( III.)Wegener - granulomatosis A kis erek és közepes nagyságú erek necrotizáló vasculitise. Általános tünetek: láz, izzadás, étvágytalanság, gyengeség, fogyás Tünetek: nasalis vagy oralis gyulladás ( fekélyek), purulens vagy véres nasalis váladékozás, microhaematuria vagy vvt. cilinderek a vizelet üledékben Mrtg: beszűrődések, göbök, csomók, üregek Biopszia: granulomás gyulladás az erek falán belül vagy perivascularisan vagy az extravascularis areában. Szerológiai jellemzők:c-ANCA/proteinaz-3 elleni autoantitest pozitiv ( 90%-ban jellemző) Terápia: glükokortikoid és cyclophosphamid, „levezető” kezelésként adható: methotrexat és azathioprint . Bőrben zajló kis-erek gyulladására sulfonamid adása.

7. Vasculitisek ( IV.)Mikroszkopikus polyangitis ( MPA) Az MPA ANCA-val összefüggő necrotizáló vasculitis, amely a kis ereket érinti kevés immunlerakodással vagy anélkül. Autoimmun mechanizmusú betegségek közé soroljuk Az MPA lehet szisztémás ( tüdő, bőr, emésztőrendszer, szem, idegrendszer) vagy csak vesére korlátozódó. Jellemző marker : a pANCA ( perinuklearis ANCA) pozitivitás Az MPA kórlefolyását általában a necrotizáló extracapillaris sejtszaporodással járó glomerulonephritis szabja meg. Terápiája megegyezik a Wegener-granulomatosiséval.

8. Vasculitisek (V. )Eset ismertetés (12/14/2009 Kidney International, Augosto Vaglio) 51 éves ffi beteg Anamnezis:18 éves korától krónikus rhinitise van és 45 éve asztmás. Három napja kapott influenza elleni védőoltást. Kórházi felvétel izomfájdalom, láz, gyengeség, paraesthesia, alsó végtagon megjelenő purpurák miatt. Koponya CT: kiterjedt homloküreg gyulladást mutatott Labor eredmények: Fvs emelkedett, eosinophilia, CRP emelkedett, ANCA: pozitiv, proteinuria: 960 mg/24 h, haematuria, se Kreatinin : 124 umol/l Biopszia: szegmentális necrosis a glomerulusok 30%-ban, a tubulo-intersticium, az arteriolak, vénák eltérést nem mutattak, nem volt eosinophil infiltráció. Immunfluorescens vizsgálat: negatív Diagnózis: Churg-Strauss szindróma Terápia: Szteroid ( 1mg/kg/nap kezdőadag) mellett a tünetek regrediáltak, normalizálódott az eosinophil szám. 9 hónap múlva leállították a szteroidot (de az asztma miatt újra el kellett kezdeni).

10. Systhemas lupus erythematosus ( SLE) veseelégtelenséggelEset ismertetés ( I.) ( Columbiai egyetem, kliniko-patológiai konferencia) Kaukázusi, 60 éves nőbeteget emelkedett kreatinin szinttel szállították kórházba. Anamnézisében lupus betegség ízületi panaszokkal, de veseérintettség nélkül szerepel (19 éve Prednisolont szed). Öt évvel ezelőtt mélyvénás trombózis, két alkalommal, Warfarint szed. Ismeretlen eredetű thrombocytosis, de a csontvelő biopsziát megtagadta. - Társbetegségei: hypothyreosis, depresszió, hyperlipidaemia, gyógyszeres kezelés. - Kolonoszkópiája volt egy hónappal a kórházba kerülés előtt, előkészítésként foszfor tartalmú készítményt kapott orálisan. - Súly: 58kg, Vérnyomás: 140/ 90 Hgmm, oedemamentes, bőr tünetei nincsenek, fizikálisan rendezett állapot. - Labor eredmények:Se Kreatinin: 237umol/l, HGB: 12g/ dl, se Albumin: 49 g/l Vizeletüledék: 3+ fehérje, sejtes elemek nem láthatók. Szerológia: ANA: pozitív, egyéb immunológiai vizsgálatok negatívak voltak, CRP: normál értékű ( hepatitis B/C: negatív,Se Complementek C3/C4: normal, anti- dsDNA: negatív, anti-ENA: negatív). Vesebiopszia: akut és krónikus thrombotikus mikroangiopathia a glomerulosokban és az arteriolákban. Immunkomplex depositumok nem mutathatók ki. Elektronmikroszkópos vizsgálat nem elektrodens depositumokat és tubularis elzáródást mutatott.

11. Biopszia eredmények Glomerulusok ischaemia Artériák fala megvastagodott, a lumen beszűkült, subendotheliasan hyalinosis, intramuralisan fibrin lerakodás és vörösvérsejtek láthatók.

12. Eset ismertetés( II.) Összegzés: akut és krónikus kis-ér thrombusok, glomeruláris és arteriola érintettség Immunkomplex vizsgálat: negatív ( nincs immun komplex lerakódás) Elekronmikroszkopos vizsgálat is negatív: nem mutatott ki lerakódást Diagnózis: Thromboticus mikroangiopathia antifoszfolipid antitest szindrómával összefüggésben ( nem volt bizonyíték lupus nephritisre) További klinikai lefolyás: Véralvadás gátlást folyamatosan végezték A vese működése tovább romlott ezért a haemodializis kezelést egy hónappal a vese- biopszia után elindították. Transzplantációs listára vételhez a vizsgálatok folyamatban vannak.

13. Antifoszfolipid szindróma Az antifoszfolipid antitestek IgG, IgM és IgA típusú autoantitestek, amelyek anionos foszfolipidek és az ezekhez kötődő fehérjék ellen irányulnak. Tünetek: thrombosisok ( bármely szervben), terhesség során ismétlődő magzati elhalálozás. Előidézheti: gyógyszer ( antibiotikum, ACE gátlók, chlorpromazin, procainamid) malignus alapbetegség ( prostata,- bronchus-, cervixcarcinoma) autoimmun betegség ( SLE 20-45 %) fertőzés: HIV, Syphilis Ha több szervet érint antifoszfolipid katasztrófa szindróma alakulhat ki, amely halálos kimenetelű is lehet. A vesék megbetegedése thromboticus microangiopathia képében, veseinfarctus képében és / vagy súlyos hypertonia tüneteivel jelentkezhet. Terápia: profilaktikus kezelés ( aspirin, kumarin, LMWH), alapbetegség gyógyítása, immunszupresszió, iv. immunglobulin adása önmagában vagy plazmaferezissel.

14. Heveny veseelégtelenséghez társuló GN más módon is kialakulhat.Eset ismertetés ( lll.) ( Columbiai egyetem, kliniko-patológiai konferencia) 70 éves nőbeteg, akit szív panaszokkal és perifériás ödémával szállítottak kórházba. EKG: eltérést nem mutatott, RR: 100/ 60 Hgmm Labor eredmények: se Kreatinin: 484 umol/l, proteinuria: 7,6 g/ 24 h Anamnesisében lényegi megbetegedés nem szerepel.Családban nem fordult elő vesebetegség. Szerológia: ANA: pozitív, Hepatitis B/C: negatív,Se Complementek C3/C4: normal, anti- dsDNA: negatív, anti-ENA: negatív Vese biopszia: Membranosus nephropathia (2 típus). Diffuz tubularis károsodás, peritubuláris leukocytosis Vese vénák doppler vizsgálata: thrombust nem igazolt. Malignus folyamat nem igazolódott. A beteg dialízis függővé vált.

15. Biopszia eredmény: subepithelialis depositumok (trichrom festéssel)

16. Biopszia eredmény: Immunfluoresciás vizsgálat: IgG tartamú granuláris subepithelialis depositumok. Elektromikroszkop

17. Köszönöm a figyelmet!