1 / 45

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban. Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA. Fő prognosztikai faktorok. A tumor terjedésének mélysége a bélfalban A tumor falon kívüli terjedésének mértéke Nyirokcsomó státusz

venecia
Download Presentation

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA

  2. Fő prognosztikai faktorok • A tumor terjedésének mélysége a bélfalban • A tumor falon kívüli terjedésének mértéke • Nyirokcsomó státusz • A specimen resectios felszíne • Tumor perforáció a peritonealis felszínen • Távoli áttét

  3. Fő prognosztikai faktorok következménye • TNM alcsoportok • A túlélés rizikójának különbözősége • Az alkalmazott kezelési módszer különbözősége

  4. A resectios felszín jelentősége • A resectios felszín (CRM) független a Dukes stádiumtól. • A resectios felszínen mikroszkóposan visszamaradó tumorrész esetén (R1) is magas a helyi kiújulás kockázata. • Tumormentes resectios felszín esetén (R0) alacsony a helyi kiújulás kockázata.

  5. TME hipotézis • A fejlődéstani alap lehetővé teszi a teljes mesorectum kiirtását. • A körkörös fascia körbezárja a rectumfalat, a mellette lévő zsírszövetet, a benne lévő erekkel, nyirokerekkel, nyirokcsomókkal együtt. • A mesorectal fascia az elsődleges gátja a végbélrák tovaterjedésének. • A mesorectal fascia és a környező szervek fala között van az ún. „Holy Plane”, a sebész által használt, ideális tervezett műtéti vonalvezetés.

  6. A beteg kivizsgálásának menete • Anamnézis • Általános vizsgálat • Hasi vizsgálat • Rectalis digitális vizsgálat • Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, INR, CEA, CA19-9, vércsoport) • Szövettani mintavétel (endoscopia) • Coloscopia, (irrigoscopia, virtuális colonoscopia) • Mellkas rtg. • Medence MRI • Rectal UH • Hasi CT • Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT) • szükség szerinti kiegészítő vizsgálatok (PET/CT, …)

  7. A rectalis digitalis vizsgálat jelentősége • A tumorok több, mint 50%-a a rectum alsó kétharmadában van és jelentős részük tapintható. • A vizsgálattal jól megítélhető • a tumor nagysága, alakja, kiterjedése, • a rectumfal mobilitása, • a rectumfal rögzítettsége, helye és annak mértéke, • az invázió mélysége • Alkalmas a beavatkozásra váró betegek szelektálására.

  8. MRI nyújtotta információk • Az MRI által felállított stádiumok elsődlegesen a mesorectal fascia, mint hiszto-patológiai egységen alapszanak • Az MRI stádium utal: • resecabilitásra • a helyi kiújulás lehetőségére • műtét előtti kiegészítő kezelés szükségességére • A controll MRI stádium utal: • a tumor méretének megváltozására • kuratív műtét elvégezhetőségére

  9. MRI előnyei I. • Nagy nézőfelület miatt megítélhető az egész mesorectum • Magas szintű tér- és kontrasztfeloldó képesség • Jól mutatja a különbséget az eltérő szerkezeti rétegek, a tumor és környezete között • Jól azonosítható a mesorectal fascia, mely következetesen demonstrálja a tumor lokális kiterjedését a fasciáig

  10. MRI előnyei II. • Jól látható a gyakran egyszerre előforduló elzáródás, szűkület, falkiszélesedés. Ennek mértéke jól megbecsülhető. • A kép alapján elkülöníthető a tumor és a benignus fibrosis. • A malignus és benignus spiculatio közti különbség jól megítélhető. • A külső izomréteg jól látható, így pontosan látható, megítélhető a falon kívüli terjedés. • A T3 elváltozás láthatósága azon alapszik, hogy a tumor jel beterjed a perirectalis zsírba.

  11. POLIP

  12. T2

  13. T3A

  14. T3B

  15. T4 A MEDENCEFENÉK IZOMZATA INFILTRÁLT

  16. METASZTATIKUS NYIROKCSOMÓK

  17. MRI hátrányai • Nem tud különbséget tenni T1 és T2 stádium között • Korai elváltozás (Tis, T1) lokális kimetszésénél nem alkalmas a helyi invázió megítélésére • Nem tudja azonosítani a kicsiny (1-2 mm-es) tumort a nyirokcsomókban

  18. MRI által lokálisan előrehaladott folyamatot jelez • Extranodalis depozitum • Vénás invázió • Infiltrált mesorectal fascia • Az infiltrált mesorectal fascian kívül nyirokcsomók.

  19. MRI által leírt potenciálisan magas rizikójú csoport • A tumor: • tömeges • körkörös • prosztatához, hólyagalaphoz rögzített • igen mélyen helyezkedik el

  20. Rectalis UH előnye • Pontosan megmutatja a helyi terjedés mértékét T2 (T3?) stádiumig. • Különösen alkalmas a nagy villosus adenomák, és kis korai (Tis, T1) elváltozások műtét előtti kiértékelésére.

  21. Rectalis UH hátránya • Tumoros szűkület esetén nem használható. • A T3 stádiumról az MRI pontosabb képet ad. • A T2 elváltozást „felül” stádiumozhatja (overstaged) ha a tumor körül gyulladás zajlik. • A bélfalon kívüli kis tumoros depozitumokat nehezen különíti el. • Nem tud biztos képet adni a rectum körüli megnagyobbodott nyirokcsomók jellegéről. • Sugárkezelés fokozza a primer tumor reflectivitását, így kevéssé pontos lehet a rectalis UH véleményezte stádium.

  22. Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT) tagjai • sebész • gastroenterológus • onkológus, radioterapeuta (onkoradiológus) • radiológus (képalkotó) • patológus

  23. MDT döntése műtét előtt a prognosztikai faktorok figyelembe vételével • műtétet javasol • neoadjuvans kezelést és műtétet javasol • kiegészítő vizsgálatokat javasol • ismételt MDT vizsgálatot javasol • palliatiot javasol • …

  24. Neoadjuvans radioterápia előnyei • Stádium javulás (down staging) • Tumor megkisebbedés (downsizing) • Lokális recidiva  • Resecabilitás  • Sphincter megőrzés  • Metastaticus nyirokcsomók  • Exstirpatio utáni túlélés  ?

  25. SUGÁRKEZELÉS ELŐTT SUGÁRKEZELÉS UTÁN

  26. SUGÁRKEZELÉS ELŐTT SUGÁRKEZELÉS UTÁN

  27. Neoadjuvans radioterápia hátrányai • Sphincter károsodása, incontinentia  • Non-respondereknél időveszteség  • Varratelégtelenség száma  • Gáti sebgennyedés gyakorisága 

  28. A műtéti beavatkozás minősítése kliniko-patológiai leírás után • Kuratív: • Műtét előtt nem igazolható metastasis. • A sebész minden tumort eltávolított, amit a szövettani vizsgálat megerősít. • Nem kuratív: • Műtét után tumor marad vissza • A kurativitás szempontjából nem meghatározható: • A specimen spontán perforált • A specimen a beavatkozás során perforált • A tumor helyi kimetszéssel lett eltávolítva

  29. Kontroll MDT vizsgálat műtétet követő kliniko-patológiai leírás ismeretében • kiegészítő kezelést nem igényel, gondozás • további műtéti beavatkozás szükséges • adjuváns kezelés

  30. Személyes tapasztalat rectum carcinoma miatt nyílt műtéttel operált betegek kezelése kapcsán(n=177)2004.01.01. – 2008.09.30.

  31. Neoadjuvans kezelés gyakorlatunkban • Preop. radioterápia: T2, T3 tumor 0-12 cm (alsó kétharmad) nincs távoli áttét • Preop. radio + chemoterápia: T4 tumor • Preop. radioterápia 4-5 hét időtartam >40 Gy össz sugárdózis

  32. Neoadjuvans radioterápia (n=177) • radioterápiában részesültek száma: 73 (41,2%)

  33. A tumor lokalizáció szerinti megoszlása (n=177) • felső harmad: 83 (46,9%) • középső harmad: 46 (26,0%) • alsó harmad: 48 (27,1%) 94 (53,1%)

  34. Műtéti típus megoszlás (n=177) resecabilis: 172 • resectio (AR): 134 • Hartmann: 12 • exstirpatio (APE): 26 irresecabilis: 5 anus prae: 4 lap. explor.: 1 APE H AR

  35. Resectiok (AR) megoszlása (n=134) • tehermentesítés nélkül: 83 (61,9%) • tehermentesítéssel: 51 (38,1%) (kacs ileostoma)

  36. A resectio lokális kiterjesztése (n=172) • hysterectomia: 7 • adnexectomia: 5 • vagina resectio: 4 • cystectomia: 2 • partialis cystectomia: 3 • prostatectomia: 1 • vesica seminalis eltávolítás: 5 Összesen: 27 (15,7%)

  37. T stádium szerinti megoszlás (n=177) • Tis: 2 • yT: 3 • T1: 6 (3,4%) • T2: 33 (18,6%) • T3: 108 (61,0%) • T4: 25 (14,1%) T4 T2 T3

  38. Resectios felszín patológus által megadva (n=172) • R0: 143 (83,1%) • R1: 3 • R?: 11 • CRM <1 mm: 3 • megnyílt a bél: 4 • R2: 8 (4,7%) 21(12,2%)

  39. N stádium megoszlása (n=172) • N0: 84 (48,8%) • N1: 54 (31,4%) • N2: 34 (19,8%) 88 (51,2%)

  40. Vénás invázió megoszlása (n=172) • Vénás invázió + 62 (36,0%) • Vénás invázió - 110 (64,0%)

  41. Dukes stádium szerinti megoszlás (n=172) • A stádium: 6 (3,5%) • B1 stádium: 17 (9,9%) • B2 stádium: 49 (28,5%) • C1 stádium: 34 (19,8%) • C2 stádium: 42 (24,4%) • D stádium: 24 (14,0%) 76 (44,2%)

  42. Intraoperatív és korai postoperatív műtéti szövődményei (n=177) • ureter sérülés 1 • urethra sérülés 1 • hasűri vérzés 2 • vérzés az anastomosis vonalból 2 • gáti seb haematoma 2 • ileus 5 • sebszétválás 2 • sebgennyedés: 12 • bélelhalás 1 • anastomosis insuffitientia 9 Összesen: 37 (20,9%)

  43. Postoperatív suppuratio (n=174) • gáti (APE): 5 • hasfali:7 (5/26=19,2%) 12(6,9%)

  44. A korai postoperatív szakban kialakult klinikailag észlelt anastomosis insuffitientia (n=134) • reoperációt igényelt: 5 (3,7%) végcolostoma 3 kacs ileostoma 2 • konzervatív terápia: 4 (3,0%) 9 (6,7%)

  45. Korai postoperatív mortalitás • műtétet követő 30 napon belül 3 beteg hunyt el, mindhárom exploratív laparotomia, palliatív colostomia végzése után (1,7%)

More Related