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URA HD. TRASTORNO MENTAL GRAVE - Antes trastorno mental crónico---------- dx clínico Ahora entidades clínicas + discapacidad por la enfermedad. DEFINCIÓN DE TMG Problemas de salud mental que afectan a personas que

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Presentation Transcript

  1. URA • HD

  2. TRASTORNO MENTAL GRAVE • -Antes trastorno mental crónico---------- dx clínico • Ahora entidades clínicas + discapacidad por la enfermedad

  3. DEFINCIÓN DE TMG • Problemas de salud mental que afectan a personas que • presentan sintomatología de tipo psicótico grave (no debida a enfermedad orgánica conocida) que: • Genera problemas de captación y comprensión de la realidad • Distorsiona la relación familiar y social • Supone riesgo para su vida • -Repercute negativamente en distintas áreas de funcionamiento personal • - Necesitan un abordaje complejo. • -Tienen tendencia a evolucionar de modo prolongado precisando continuidad de atención y coordinación interna y externa

  4. ¿ Qué significa PSICÓTICO? • NO SOLO SÍNTOMAS + Y – • Patrón de relaciones alterado grave • Un comportamiento inadecuado • Afectividad inapropiada grave PERCEPCIÓN DISTORSIONADA DE LA REALIDAD

  5. CATEGORÍAS INCLUIDAS • Esquizofrenia (F20), tx esquizotípico (F21) y tx de ideas delirantes persistentes ( F22), tx de ideas delirantes inducidas ( F24) • Tx esquizoafectivos (F25) • Otros tx psicóticos no orgánicos (F28) y psicosis no orgánica sin especificación (F29) • Tx bipolar ( F31) • Tx depresivo recurrente, episodio actual grave con u sin síntomas psicóticos (F33.2 y F33.3) • Tx de personalidad : paranoide ( F60.0), esquizoide( F60.1) y límite ( F60.3).

  6. CATEGORIAS INCLUIDAS PROVISIONALMENTE • Trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23) • Episodio maniaco (F30) • Episodio depresivo (F32)

  7. SISTEMA DE SOPORTE COMUNITARIO INTEGRAL • • Identificación, detección y captación de la población enferma mental crónica • • Atención y tratamiento de salud mental • • Atención en crisis y hospitalización • • Alojamiento y atención residencial • • Apoyo económico • • Apoyo social: autoayuda y apoyo mutuo. • • Educación y apoyo a las familias • • Rehabilitación psicosocial • • Rehabilitación laboral y apoyo a la inserción en el mercado de trabajo • • Protección legal y defensa de sus derechos • • Monitorización y seguimiento individualizado en la comunidad

  8. HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO Dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día (mayor de 5horas) • Se entiende por tratamiento activo la aplicación de todas aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico que se encuentra en actividad.

  9. Trastornos mentales HDP • F20-29: esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes. • F30-39: trastornos del humor. • F40-49: trastornos neuróticos y secundarios a situaciones estresantes. En aquellos casos cuya gravedad aconseje el empleo de HDP y con la probable excepción de los trastornos somatomorfos. • F50: trastornos de la conducta alimentaria, bajo la forma de programas específicos. • F60-69: trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. Con la excepción del trastorno disocial, incluido cuando se presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica, o cuando los rasgos disociales son predominantes. • NO hay indicación de HDP son: • F00-09: trastornos mentales orgánico incluidos los sintomáticos. • F10-19: trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas psicotropas. • F70-79: retraso mental moderado a grave, incluido cuando se presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica.

  10. TRATAMIENTO ACTIVO • Programas de abordaje de pacientes con TMG Meses Acogida 1º 2º 3º 6º 12º 18-24º I----------------------------------------I Programa intensivo I-------------------------------------------------------------I Tratamiento de día I--------------------------------------------------------------------------------------------I Programa de cuidados de día Programa de rehabilitación psicosocial

  11. PROGRAMA INTENSIVO • Programa asistencial de tratamiento integral de la URA-HD para el abordaje activo y precoz de los problemas de salud mental que sobrepasan las posibilidades terapéuticas del ESMD.

  12. ¿ PARA QUIÉN? El PI va dirigido, en principio, a pacientes con TMG que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones de la evolución de su enfermedad: • Enfermos agudos o en crisis como alternativa a la hospitalización total breve en USMHG • Enfermos que tras requerir un periodo de ingreso en USMHG, están clínicamente aptos para el alta hospitalaria, pero necesitan un periodo de adaptación previo a su total reintegración a su entorno habitual y al seguimiento en ESMD (tratamiento de transición o postcura)

  13. OBJETIVOS • Remisión parcial o total • < desmoralización • Actuar sobre circunstancias sociales y familiares que influyen negativamente y positivamente • Disminuir el riesgo de ingreso en UHP • Disminuir el riesgo de consumo de otros recursos sanitarios. • Restablecimiento del paciente para: Reintegración en comunidad Continuar su tratamiento

  14. CARACTERÍSTICAS DEL PI • Tratamiento ambulatorio < 90 días • Jornada diurna hasta de 10 h. al día • Abordaje terapéutico intensivo e interdisciplinar • Tratamiento integrado de las diversas intervenciones programadas según PIT • Relación terapéutica entre el equipo terapéutico, paciente y familia del enfermo. • Protocolización de actividades • Tratamientos y cuidados basados en pruebas • Coordinación con otros servicios (ESMD, UHP) • Garantizar continuidad asistencial con servicios sanitarios y sociales comunitarios, y con otros programas de URA-HD • Evaluación de calidad

  15. ACCESO AL PI Derivación desde los ESMDs que deberán: • Contactar telefónicamente con la URA-HD para planificar acogida • Redactar solicitud de derivación al programa intensivo de URA-HD • Redactar resumen de historia clínica

  16. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Sufren TMG • Presentan sintomatología activa encuadrable en: - Ingresos en USMHG repetidos - Grave riesgo de conductas impulsivas - Conductas desorganizadas pero controlables mediante la persuasión o la presión grupal - Riesgo accidental de autolesionarse o perder la salud - Enfermedad médica concomitante que dificulta tratamiento ambulatorio. - Alteraciones psicopatológicas complejas asociadas a una dinámica familiar que requiere evaluación completa. - Falta de respuesta o incumplimiento del tratamiento en el ESMD, con cuadro clínico deteriorante. - Hiperconsumo de servicios

  17. Existe bajo o nulo riesgo de autoagresión o heteroagresividad • No responden a un tratamiento adecuado en el ESMD • No resulta aconsejable interrumpir el contacto con el entorno socio-familiar • Poseen soporte familiar o institucional para pasar las noches y fines de semana en su hogar. • Existe el acuerdo con la familia de que el paciente permanezca en el hogar por las noches y los fines de semana. • Existen condiciones y medios de acceso al dispositivo que permitan el cumplimiento del tratamiento • Aceptan de forma voluntaria la hospitalización parcial en URA-HD • Son mayores de 18 años

  18. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Peligrosidad • Conducta excesivamente desorganizada o incontrolable por persuasión o presión grupal • Trastorno mental orgánico • Retraso mental moderado a grave • Ausencia de cobertura sociofamiliar • Características psicopatológicas que circunstancialmente impidan el funcionamiento en URA-HD • Trastorno por consumo de sustancias psicotropas como diagnóstico principal.

  19. PROCESO DE EVALUACIÓN • Clínica y psicopatológica • Funcional de capacidades presentes y del deterioro ocasionado por la enfermedad. • Familiar • Cuidados • Social • Ocupacional • De seguridad (identificación de riesgos)

  20. Valoración de la discapacidad • Autocuidados(falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida no saludables, etc.) • Autonomía (deficiente manejo del dinero, falta de autonomía en el manejo de transportes, nula utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral.) • Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de competencia personal, etc.) • Relaciones Interpersonales (falta de red social, inadecuado manejo de situaciones sociales, déficit en habilidades sociales.) • Ocio y tiempo libre (aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés.) • Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción, concentración y procesamiento de información.)

  21. PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO Incluirá: Objetivos terapeúticos • Intervenciones biológicas, psicoterapéuticas, sociales y ocupacinales • Plazo previsible para conseguir los objetivos • Facultativo responsable de la programación terapéutica y de su cumplimiento • Profesionales • Recursos materiales necesarios • Colaboración de otros servicios sanitarios o sociales • Elementos de la coordinación interna e interniveles acerca del usuario

  22. ÁREAS DE INTERVENCIÓN Intervenciones biológicas • Abordaje farmacológico y seguimiento clínico • Administración de fármacos • Cumplimentación de hojas de tratamiento y exploraciones complementarias • Actividad grupal de psicoeducación • Taller de expresión corporal, ejercicio físico y psicomotricidad • Plan de cuidados de enfermería

  23. IntervencionesPSICOTERAPÉUTICAS • Entrenamiento en relajación y manejo de estrés • Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas • Psicoeducación de familia • Trabajo con familia • Terapia de grupo • Establecimiento de relaciones terapéuticas

  24. Intervención SOCIAL Y OCUPACIONAL • Intervención psicosocial sobre problemática social, laboral y judicial • Ambiente terapéutico • Entrenamiento en habilidades de autocuidados y actividades de la vida diaria (movilidad, dinero, ocio y tiempo libre) • Ludoterapia • Terapia ocupacional • Talleres ocupacionales

  25. FUNCIONES • 1.- Ser una alternativa a la hospitalización total. • 2.- Espacio de transición entre la hospitalización total y la integración en la comunidad familiar y social. • 3.- Continuidad terapéutica tras un período de internamiento a tiempo completo. • 4.- Abordaje de los tratamientos familiares indicados en cada caso. • 5.- Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación y utilización de aquellas habilidades y competencias personales y sociales que cada uno de los usuarios requiera para desenvolverse con la mayor autonomía posible en su medio familiar y social. • 6.- Posibilitar el mayor grado posible de ajuste e integración social de cada usuario en su entorno comunitario. • 7.- Apoyar, asesorar y entrenar a las familias tanto individualmente como a través de programas de psicoeducación.

  26. OBJETIVOS • GENERALES: • 1.- Disminución de la sintomatología psicótica, reducción de recaídas, mejor ajuste familiar y mejor funcionamiento social de los pacientes tratados en URA-HD. • 2.- Acortar las estancias en la USM-HG. • 3.- Alternativa al tratamiento ambulatorio, a través de un más intenso contacto social y psicológico para poblaciones de alto riesgo de hospitalización a tiempo total y/o de descompensaciones de su enfermedad. • 4.- Conseguir que las familias tengan una parte activa en el tratamiento de los pacientes.

  27. TERAPEÚTICOS: • 1.- Actuar sobre el cuadro clínico del paciente buscando la mejoría, la desaparición de los síntomas o la remisión parcial o total del mismo. • 2.- Actuar sobre las circunstancias sociales y familiares que modulan el curso, la respuesta a los tratamientos y el pronóstico de la enfermedad. • 3.- Actuar sobre las secuelas del proceso patológico, sean estas transitorias o estables, debidas a la patología o secundarias a los tratamientos. • 4.- Actuar sobre las consecuencias sociales del enfermar mental. Acciones destinadas a promover y mejorar la actitud y la colaboración del entorno inmediato del paciente y la prestación de ayuda específica (fundamentalmente a la familia).

  28. DE GESTIÓN: • Han de considerarse siempre subordinados a los terapéuticos: • 1.- Disminuir el número de ingresos en hospitalización total. • 2.- Disminuir las estancias en hospitalización total. • 3.- Disminuir la frecuentación de los servicios de urgencia y de otros servicios sanitarios. Reducir la incidencia de crisis. • 4.- Facilitar y complementar el tratamiento de pacientes graves en los ESMD. • 5.- Promover la participación de las familias en el proceso terapéutico. • 6.- Rentabilizar los recursos mediante la utilización de técnicas grupales.

  29. ACTIVIDADES • Consulta. De tipo programada o urgente. Contempla también la intervención en crisis. • Acogida. Fundamental para conseguir una buena cumplimentación de los tratamientos. • Consulta farmacológica. • Evaluación. Del funcionamiento clínico y psicosocial y de su entorno sociocomunitario. • Terapia individual breve. Por objetivos específicos, buscando la disminución o remisión de los síntomas. • Psicoterapia individual. De mayor densidad, buscando modificaciones sobre la realidad en que el paciente se sitúa y resulve los problemas. • Grupo de encuentro. Facilita la integración. Moviliza los primeros contactos. • Grupo terapéutico. Psicoterapias de grupo diferenciadas por tipo de pacientes. • Grupo de Habilidades Sociales. Desde las habilidades más básicas, a las de comunicación y relación, afrontamiento y resolución de problemas, etc. • Psicoeducación. Para dotar al individuo de la información básica sobre su enfermedad, los tratamientos y cuidados. Adherencia al tratamiento. • Grupo de familia. Dos tipos distintos: de psicoeducación y de contención/apoyo familiar. • Terapia de familia. Con o sin la inclusión del Paciente Identificado.

  30. Rehabilitación cognitiva. • Actividades expresivas. Contienen actividades de psicomotricidad, expresión corporal,... • Actividades de la vida diaria. Competencias básicas de autonomía personal, autocuidados, gestiones y compras, movilidad y transporte, etc. • Rehabilitación ocupacional. • Técnicas de relajación. • Actividades de ocio y tiempo libre. • Rehabilitación laboral. Orientación vocacional laboral, apoyo a las actividades formativas, apoyo y seguimiento en recursos laborales. • Atención domiciliaria. • Educación para la Salud. • Cuidados de enfermería. • Programa de Apoyo Social. • Gestión de casos. Toma a cargo integral de pacientes. • Formación. • Investigación.

  31. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE INICIACIÓN

  32. ESQUIZOFRENIA • Antipsicóticos de nueva generación < efectos extrapiramidales comparados con los clásicos. • Preferentemente vía oral en monodosis. • Utilizar vía i.m. en pacientes agitados o con negativismo activo a la administración oral. • Titulación progresivamente creciente. • No se recomienda cambiar de un antipsicótico clásico a uno de nueva generación si con aquel se obtienen resultados clínicos adecuados sin síntomas secundarios inaceptables. • Realizar una evaluación de la mejoría clínica, la tolerancia y aparición de efectos secundarios.

  33. DEPRESIÓN con s. psicóticos • Debe mantenerse 6 semanas antes de pasar al tratamiento de continuación y tras utilizar dosis óptimas. • Debe evaluarse el tto al menos semanalmente en las 4 primeras semanas y cuando se alcance mejoría mensualmente • El tto combinado de un antidepresivo y un antipsicótico ha demostrado ser significativamente más efectivo que la administración única de uno u otro agente: 1 Antipsicótico + antidepresivo tricíclico (grado A) 2 Olanzapina + antidepresivo Antipsicótico + ISRS o venlafaxina • En pacientes que no responden a la terapia anterior, que no la toleran por efectos 2º o que está contraindicada---- TEC. Grado C

  34. MANÍA • El tratamiento agudo de episodios maníacos debe iniciarse con un antipsicótico o ácido valproico. Se considera también apropiado el uso de litio ( grado A) • Las benzodiacepinas pueden ser usadas como tratamiento coadyuvante • Para pacientes hipomaníacos está indicado el litio en monoterapia. • Debe reducirse o suprimirse de forma paulatina cualquier antidepresivo. • El tratamiento debe ser evaluado cada 2 semanas. • Los niveles plasmáticos de litio o valproico deben ser obtenidos a los 5 días tras alcanzar la dosis óptima, que suele ser a las 2 semanas de iniciar el tratamiento.

  35. Psicofármacos: • Antipsicóticos: • Olanzapina: nivel de evidencia: 1+ • Risperidona: nivel de evidencia: 1+ • Quetiapina: nivel de evidencia: 1+ • Anticonvulsivantes: • Ácido valpróico: nivel de evidencia: 1- • Benzodiacepinas: • Clonazepam: nivel de evidencia: 1+ • Lorazepam: nivel de evidencia: 1+ • Litio: el uso del litio en combinación con antipsicóticos en • pacientes con episodio agudo de manía, previamente en • tratamiento de mantenimiento con litio.1+

  36. En episodios mixtos o disfóricos iniciar el tratamiento con ácido valproico, lamotrigina u olanzapina. Si la respuesta es nula o parcial hay que combinar litio con valproico, litio con carbamacepina o cualquiera de ellos con antipsicótico de segunda generación.

  37. DEPRESIÓN BIPOLAR • El tratamiento debe incluir: antidepresivo en combinación con litio, a. valproico o antipsicótico. (Grado de recomendación B). • Para pacientes en mantenimiento con estabilizadores del • humor que sufren un episodio depresivo, primero deben optimizarse éstos. Si esto no es efectivo añadir antidepresivo. • – Los ISRS tienen menor riesgo de producir viraje. • – Lamotrigina: nivel de evidencia 1- • – Litio: nivel de evidencia 4 • - Olanzapina

  38. Tratamiento farmacológico del tno por inestabilidad emocional • Tratamiento de los síntomas de inestabilidad afectiva • ISRS o ISRN. Existen estudios publicados con fluoxetina (20-80 mgr/día), sertralina (100-200 mgr/día) y venlafaxina (hasta 400 mgr./día).(A) Los antidepresivos tricíclicos han obtenido resultados poco consistentes • No existen criterios para determinar la duración del tratamiento. • Si la inestabilidad aparece en forma de ansiedad añadir al ISRS una benzodiazepina (alprazolam o clonazepam).(C) • Si existe un descontrol conductual grave se puede añadir pequeñas dosis de un neuroléptico (haloperidol) (A) En caso de no respuesta adecuada de las pautas anteriores se puede recurrir a los IMAOs (B) • Por último, si no se sigue obteniendo respuesta, se puede recurrir a los estabilizadores del estado de ánimo: carbonato de litio, carbamacepina y valproato, en este orden (C)

  39. Tratamiento de los síntomas de descontrol impulsivo y conductual: • Los ISRS son el tratamiento de elección La duración del tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente (A) • Si se mantiene el descontrol se puede añadir un neuroléptico o antipsicótico atípico a dosis bajas. - Haloperidol.(A) - Clozapina. (C) • En caso de respuesta parcial a los ISRS se puede potenciar esta añadiendo carbonato de litio carbamacepina o valproato o cambiar a IMAO (A)

  40. Tratamiento de los síntomas cognitivos-perceptivos: • Los neurolépticos a bajas dosis son el tratamiento de elección de estos síntomas: perfenazina (4-12 mgr/día),trifluperazina (2-6 mgr/día), haloperidol (1-4 mgr/día)(C) A estos se añaden • los antipsicóticos atípicos: olanzapina (2,5-10 mgr/día) y risperidona (1-4 mgr/día), clozapina. • Como tratamiento coadyuvante y para mejorar síntomas de irritabilidad u hostilidad asociados son útiles los ISRS

  41. Y cuando termina el PI… • Derivación a ESMD • Otros programas de URA- HD • USMHG

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