MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII

1. MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII Dr. Moisă Robert Medic rezident obstetrică-ginecologie

2. Obiestivul studiului este de a evidenţia cele mai bune gesturi în cadrul managementului travaliului şi a naşterii, plecându-se de la conceptul de “ medicină bazată pe dovezi “ Studiul efectuat este o meta-analiză a studiilor clinice randomizate publicate intre 1966- 2008 cu privire la urmarirea travaliului şi a naşterii. Au fost incluse femei sanatoase cu sarcini cu fat unic in pezentatie craniana cu travaliu spontan la termen.

3. A fost urmarită atitudinea in pretravaliu, prima perioadă şi a II-a perioadă a naşterii . Fiecare gest executat a fost analizat si a fost recomandat in funcţie de precizarile USPSTF ( US Preventive Services Task Force) care sunt: Grad A : foarte recomandat ; exită date suficiente că beneficiile depăşesc riscurile. Grad B: recomandat dar dovezile existente sunt limitate ca numar si calitate a datelor ;beneficiile depăşesc riscurile Grad C: nu este recomandat de rutină; balanţa risc beneficiu este apropiată Grad D: nu este recomandat de rutina ,exita dovezi care arată că e ineficient sau că riscurile depaşesc beneficiile Grad I nu e recomandat de rutina dovezile lipsesc şi balanta risc beneficiu nu poate fi determinată

4. REZULTATE • IN PRETRAVALIU: • Autodiagnosticul travaliului : • include educaţia gravidei în timpul sarcinii pentru a determina contracţiile şi recunoaşterea momentului în care trebuie să se adreseze la spital • A fost asociat scăderea vizitelor la medic , 0,29 versus 0,58 • Grad de recomandare I (studiul efectuat pe 245 femei )

5. - Radiografia pelvisului • A fost evaluată în 4 studii randomizate ce a inclus 895 de gravide • Comparativ cu grupul de control , rata operaţiilor cezariene a crescut de la 39 % la 56 % • Grad de recomandare D

6. PRIMA PERIOADA A NAŞTERII • NAŞTEREA LA DOMICILIU : • Singurul studiut publicat pe această temă a inclus 11 gravide şi a fost prea mic pentru a fi semnificativ statistic • Există diferenţe de opinie in ceea ce priveste siguranţa mamei şi nou-născutului , între US şi UE , datorat probabil lipsei datelor ( 30 % dintre femeile olandeze nasc la domiciliu comparativ cu 1 % dintre americance ) • Pentru gravidele cu risc obstetrical crescut se indică naştrea în mediu spitalicesc • Grad de recomandare I

7. NAŞTEREA IN CENTRE “HOME –LIKE” , comparativ cu naşterea în spital, este asociată cu scăderea necesarului de analgetice, creşeterea ratei de naştere pe cale vaginală, iniţierea şi continuarea alăptării la sân timp de 6-8 săptămâni • A fost evaluată în 6 studii ce au inclus 8677de gravide • Aproximativ 50% dintre parturiente au necesitat transferul in spital , datorită complicaţiilor apărute • Grad de recomandare D

8. ASISTENŢA TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII DE CĂTRE MOAŞE • Este asociat cu incidente similare naşterilor asistate decatre medici ( risc de cezariană 5,8 vs 4,8 şi a mortalităţii neonatale 0,36 vs 0,28) • 40 % dintre gravidele urmărite de moaşe au necesitat consultarea medicului obstetrician • Au fost efectuate 6 studii ce au inclus 16500 femei • Grad de recomandare C

9. INTERNAREA DUPĂ DECLANŞAREA NAŞTERII ( CUD regulate , dilataţie peste 3 cm) • comparativ cu internarea in fază de pretravaliu , este asociat cu scăderea timpului pana la naştere, necesar scazut de oxitocină, reducerea necesarului de analgetice • Studiul a inclus 209 femei • Grad de recomandare B

10. ESTIMAREA GREUTĂTII FETALE poate fi mai precisa prin examinare clinică decât ecografică. • Studiul efectuat ( 751 femei ) a demonstrat că niciuna din cele 2 metode nu este suficient de exactă din moment ce 58% vs 32 % au avut o marjă de eroare de +/- 10 % din greutatea la nastere • Grad de recomadare I

11. CLISMA a fost evaluată ca gest , la internare în prima parte a travaliului. • Comparativ cu femeile la care nu s-a efectuat clismă , durata travaliului a fost similară iar rezultatele materno-fetale au fost aceleşi. • Se asociază cu scaderea ratei infecţiilor post-partum şi a necesarului de antibiotice matern, precum si cu reducerea ratei infecţiilor respiratorii şi necesarul de antibiotice la nou nascuţi ( sub 3 % din cazuri ) • Generează disconfort gravidei şi creşte costurile totale, ceea ce duce la limitarea recomadării • Grad de recomadare D

12. EPILAREA PERINEALĂ • Este asociată cu febră maternă, infecţia microleziunilor cauzate de procedeu şi infecţii neonatale în aceeaşi măsură cu tunderea părului pubian ( în 3 studii ce au inclus 997 femei ) • Complicaţii posibile ( eritem, arsuri şi prurit vulvar, disconfortul apărut la creşterea parului pubian ) sugerează faptul ca epilarea perineală nu trebuie facută de rutină. • Grad de recomandare D

13. SPĂLĂTURA VAGINALĂ CU CLORHEXIDINĂ • Au fost asociate cu rate similare de infecţie incluzând corioamniotita, endometrita şi sepsisul neonatal comparativ cu grupul de control în 3 studii ce au inclus 3012 femei; • Beneficiile nu sunt evidente, dar pot depinde de volumul şi concentraţia solutiilor folosite; • Grad de recomadare D

14. ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL TRAVALIULUI • Este deobicei redusă • Ingestia a 350 ml ce conţine 12 % glucoză , la inceputul travaliului este asociată cu creşterea riscului de operaţie cezariană comparativ cu grupul placebo ( studiu 202 femei ) • Ingesti a 350 ml sol 7 % glucoză la 8-10 cm dilataţie este asociat cu acelasi risc de operaţie cezariană vs placebo ( studiu 201 femei ) • US Task Force recomandă cuburile de gheaţă şi lichidele limpezi pentru umezirea buzelor • Hiperglicemia maternă poate creşte riscul de acidoză neonatală • Grad de recomadare I

15. ADMINISTRAREA DE FLUIDE INTRAVENOS • Administrarea a 250 ml /h comparativ cu 125 ml/h este asociată cu scăderea semnificativă a duratei primei părţi a travaliului cu 71 min, şi a scăderii numărului travaliilor mai lungi de 12 ore ( studiu 195 femei ) • Grad de recomandare C

16. TRANSPORTUL CU AMBULANŢA în timpul travaliului , la 3-5 cm dilataţie, este asociat cu o durata similara a primei parţi a travaliului, a necesarului de oxitocin, a naşteriolor instrumentale şi rezultatelor neonatale, comparativ cu transportul restrictiv. • Grad de recomandare C

17. NAŞTEREA SUB APĂ • A fost evaluată in 8 studii ( 2939 femei majoritatea în prima parte a travaliului) • Comparativ cu naşterea clasică , este asociată cu: • scăderea folosirii necessarului de analgetice, • a raportării durerii de catre mamă • Durată similară a travaliului, • Frecvenţă similară a rupturilor perineale • Rate similare ale naşterilor instrumentale • Rezultate neonatale similare ( scor Apgar mai mic de 7 la 5 min • Grad de recomadare C

18. MASAJUL • Este asociat cu scăderea perceperii durerii, la 7 cm dilataţie ( studiu 60 femei ) • Grad de recomandare I • AROMATERAPIA • Nu are rezultate semnificative cu privire la durere şi modul naşterii ( 2 studii , 550 femei ) • Grad de recomandare I

19. PREZENŢA UNEI PERSOANE DE SUPORT (DOULA) care să susţină moral gravida este asociată cu scăderea folosirii analgeticelor, a naşterilor instrumentale, creşterea incidenţei naşterilor vaginale spontane şi a satisfacţiei materne ( 15 studii 12791 femei ) • “doula” nu este angajat al spitalului • Gravida trebuie sfătuită , în cadrul consultaţiilor prenatale, să-şi aleagă propria “ doula” , cu care să poată menţine contact permanent • În absenţa unei “doula” , persoana de suport poate fi un prieten apropiat sau soţul • Grad de recomadare A

20. RUPTURA PRECOCE DE MEBRANE (ARTIFICIAL SAU SPONTAN) • Este asociată cu : • scăderea duratei travaliului cu maxim 60 min, • scăderea folosirii oxitocinei, • Creşterea cu 26 % a ratei operaţiilor cezariene • Rezultate neonatale similare cu ruperea tardiva sau spontană a membranelor • Raportul risc-beneficiu fiind negativ, procedeul este rezervat travaliilor anormale • 9 studii, 4000 femei • Grad de recomadare D

21. PARTOGRAMA • Intocmirea partogramei este asociată cu incidente similare si operaţii cezariene comparativ cu notarea datelor separat. • Alt studiu compară rezultate dinainte si după introducerea partogramei de rutină; datele obţinute au concluzionat ca partograma nu aduce nici un avantaj • Grad de recomandare C

22. FRECVENŢA EXAMINMĂRILOR VAGINALE DIGITALE • Nu a fost evaluata in nici un studiu.Majoritatea studiilor se bazea pe examinarea digitala a colului la 2 ore.Riscul de corioamniotita creste cu frecventa examinarilor vaginale.Ecografia transvaginala nu a fost comparata cu examinarea cervicala digitala pentru evaluare dilatatie colului. • Grad de recomandare i

23. FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata ca interventie izolata.Dozele folosite in studiile analizate nu au fost comparate de aceea sunt date insuficiente cu privire la doza de start ritmul de crestere si a doyei maxime.Doza recomandata pentru inceput este de 2mU/min si creste cu 2mU/min la 45 de minute pana apar contractiile adecvate doza maxima 20 -30 mU/min. • Grad de recomandare I

24. MANAGEMENTUL ACTIV AL TRAVALIULUI are ca scop prevenirea travaliilor prelungite dar fară afectarea ratelor de cezariene. • Presupune : • cursuri antenatale • Doula • MRA • Partograma • Administrarea de oxitocin • Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de gravide au aratat: • Scaderea duratei travaliului cu 50 -100 datorata probabil MRA • Scaderea travaliilor mai mari de 12 ore • Scaderea incidentei febrei materne • Rezultate nesemnificative asupra incidentei cezarienelor • Rezultate similare perinatale • Satisfactie materna similara • Grad de recomandare B

25. INSTRUIREA PENTRU ASISTENŢA LA NATŞERE în ţările in curs de dezvoltare este asociată cu reducerea cu 26% a mortalităţii materne şi cu 30% a mortalităţii perinatale (studiu 20557 femei)Grad de recomandare A

26. MEPERIDINE (analgetic , cu efecte similare morfinei dar cu durata mai scurtă de acţiune ) 100 mg iv , la gravidele cu distocie dinamică, ce necesită oxitocină, la 4+6 cm dilataţie , nu modifică rata naşterilor instrumentale şi nici rezultatele neonatale vs grupul placebo ( studiu 407 femei) • Grad de recomadare D

27. PERIOADA A DOUA • OXIGENOTERAPIA CONTINUĂ pentru prevenirea tulburărilor ritmului cardiac fetal • Este asociată cu o creştere cu 350% a incidenţei pH-ului sub 7,2 din artera ombilacală • Administrarea intermitentă de oxigen este potenţial mai bună • Grad de recomadare D

28. TOCOLIZA PROFILACTICĂ pentru prevenirea tulburărilor de ritm cardiac fetal (studiu 100 femei) • S-a administrat Ritodrine ( β-mimetic ) • Se asociază cu prelungirea travaliului şi creşterea riscului de aplicare de forceps, dacă perioada a 2-a depaşeşte 30 min • Grad de recomadare D

29. POZIŢIA VERTICALĂ ÎN TIMPUL EXPULZIEI • Include aşezarea pe scaunul obstetrical • Folosită la femeile fără anestezie epidurală: • reduce cu 4 minute expulzia , • reduce durerea, • scade incidenţa tulburatilor de ritm fetal si a naşterilor instrumentale; • Creşte sangerarea peste 500 ml comparativ cu alte poziţii • 20 studii , 6135 femei • Beneficiile pot fi legate de scăderea compresiunii aorto-vagale, mărirea diametrului antero-posterior şi transvers • Sangerarea mai abundentă se poate datora colectării mai rapide a sangelui in poziţie verticală • Grad de recomadare A

30. EFORTURI EXPULZIVE ÎNTÂRZIATE • La gravidele cu peridurală , este asociat cu prelungirea expulziei, cu riscuri semnificativ mai mari decat în naşterea spontană • Incidenţa operaţiilor cezariene şi a rezultatelor neonatale este similară comparativ cu efeorturile expulzive precoce • Grad de recomandare B

31. EFORTUL EXPULZIV CU GLOTA ÎNCHISĂ (METODA VALSALVA ) • Este asociat cu scurtarea ( 13-18 min ) expulziei • Rezultatele neonatale sunt similare cu grupul de control • Urodinamica la 3 luni post partum este afectată în mai mare măsură comparativ cu grupul de control • 2 studii, 670 femei • Grad de recomandare C

32. MASAJUL PERINEAL din săpt. 34 , cu ulei de migdale, zilnic, este asociat cu creşterea şansei de a avea un perineu intact • 3 studii , 2434 femei • Grad de recomandare A • MASAJUL PERINEAL şi aplicarea unui lubrifiant la nivelul perineului în expulzie , este asociat cu rate similare de perineu intact, dar scade incidenţa rupturilor de perineu de gr III (un studiu, 1340 femei) • Grad de recomandare B

33. APLICAŢII CALDE LA NIVEL PERINEAL în expulzie : • Este asociat cu scăderea incidenţei rupturilor de perineu pe gradul III şi IV • Studiu, 1525 femei • Grad de recomandare B

34. PRESIUNEA APLICATĂ MANUAL LA NIVELUL FUNDULUI UTERIN pentru a ajuta expulzia nu a fost studiată • In expulzie , presiunea pote fi furnizată cu ajutorul unei curele gonflabile, care în timpul contractiilor dezvoltă o presiune de max 200 mmHg, timp de 30 sec; comparativ cu grupul de control , incidentele sunt similare • Studiu, 500 femei • Grad de recomandare D

35. EPIZIOTOMIA de rutină , comparativ cu epiziotomia restrictivă: • este asociată cu mai multe cazuri de traumatizare a poerineului posterior , mai multe complicaţii ce pot aparea in urma suturii şi vindecării • Tardiv, poate apărea dispareunia • Scaderea riscului de traumatizare a perineului anterior, a incontinenţei urinare şi fecale • Trebuie evitată cât mai mult posibil, iar dar dacă este folosită nu se poate spune care este mai avantajoasă ( mediană sau mediolaterală) • 7 studii, 4996 femei • Grad de recomadare D

36. CONCLUZII : Recomandările autorilor studiului pentru asistenţa la naştere a unei gravide sănătoase, cu fat unic, în prezentaţie craniană, la termen : • Naşterea în spital • Internarea după debutul travaliului • Prezenţa persoanei de suport ( doula ) • Instruirea de personal specializat pentru asistenţa la nastere ( in ţătile în curs de dezvoltare ) • Poziţia verticală Aceste măsuri trebuie aplicate de rutină !

37. Naşterea în centre “home-like” • Clisma • Epilatul perineal • Irigaţiile vaginale • Presiunea aplicată la nivelul fundului uterin • Epiziotomia Pot fi asociate cu complicaţii ce depaşesc beneficiile şi din aces motiv ar trebui evitate

38. Ingestia de lichide • Transportul cu ambulaţa după declanşarea travaliului • Naşterea sub apă • Eforturile expulzive Rămân la decizia parturientei

39. Măsurile menţionate şi recomandate au ca scop scăderea mortalităţii materne cu 99 % şi a celei fetale cu 90 %

40. LIMITELE STUDIULUI • Baza de date limitată • Incertitudinea raportării corecte a datelor folosite • Atitudinea descrisă se adresează mai ales gravidelor aflate la prima naştere