Le macroangiopatie professionali

1. Le macroangiopatie professionali Prof. Vincenzo Cupelli Ordinario di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Firenze XXXVIII GIORNATA ROMANA DI MEDICINA DEL LAVORO sabato 12 giugno 2010 Roma

2. premessa l’ apparato cardiovascolare può essere “organo bersaglio” dell’azione di molteplici fattori di rischio lavorativo che possono agire come agenti -non solo causali -ma anche concausali le cardiovasculopatie -anche di origine non occupazionale- possono essere aggravate o scatenate dall’attività lavorativa costituendo condizione di ipersuscettibilità

3. Cause che rendono difficile il problema diagnostico differenziale delle macroangiopatie professionali • La grande diffusione delle macroangiopatie nella popolazione generale • La mancanza di specificità clinica delle forme professionali • La molteplicità dei fattori di rischio extraprofessionali in grado di influenzare l’insorgenza

4. Elementi di giudizio fondamentali ai fini di una definizione dell’eziologia delle macroangiopatie professionali • Il criterio epidemiologico • L’eventuale riproducibilità sperimentale nell’animale • L’eventuale specificità e/o peculiarità del quadro clinico e/o istopatologico (?)

5. Meccanismi patogenetici i fattori professionali di rischio cardiovascolare sono distinti in : • aterogeni (accertati o sospetti) • non aterogeni

6. azione pro-aterogenadelle attività lavorative • si esplica • in via generica attraverso caratteristiche del lavoro stesso (sedentarietà, stress, etc.) comportanti l’intervento o il potenziamento di alcuni dei “fattori di rischio” generici comunemente noti • in via specifica attraverso l’intervento di alcuni particolari agenti nocivi [inerenti o comunque connessi ai vari cicli tecnologici lavorativi]

7. azione pro-aterogena degli agenti occupazionali I meccanismi lesivi -di ordine fondamentalmente biochimico e meccanico – si esplicano principalmentecon • le alterazioni del metabolismo lipidico • il danno di parete

8. Classificazione etiologica delle macroangiopatie professionali • Agenti chimici • Agenti fisici • Fattori psicosociali ed organizzativi

9. Macroangiopatie professionali da agenti chimici • Piombo • Mercurio • Cadmio • Antimonio • Arsenico • Cobalto • Solfuro di carbonio • Monossido di carbonio • Nitroglicerina e nitroglicole

10. “non ti muovere! O ti riempio del 98% di piombo, 1% di antimonio, 0,75% di argento, 200ppm di nichel con tracce di cobalto e altro al di sotto dei loro limiti di rilevazione!!” “un momento! Parliamo di valori certificati?”

11. Agenti chimici associati a patologie cardiovascolari • METALLI (arsenico, antimonio, cadmio, cobalto) • ALCOLI (metilico, etilico) • SOLVENTI (cloroderivati idrocarburi, fluoroalcani) -MIOCARDITI -CARDIOMIOPATIE • MONOSSIDO DI CARBONIO • SOLFURO DI CARBONIO • NITROGLICERINA E NITROGLICOLE ATEROSCLEROSI CORONARICA • MERCURIO • PIOMBO • PESTICIDI (organi esterofosforici) IPERTENSIONE ARTERIOSA ARITMIE CARDIACHE • SOLVENTI (tricloroetilene) • PROPELLENTI (fluoroalcani) CUORE POLMONARE CRONICO • SILICE • ASBESTO

12. Piombo • sono esposti gli addetti a: • fusione del piombo • fabbricazione e demolizione di accumulatori • fabbricazione di vernici contenenti piombo • industria • materie plastiche • metalmeccaniche • vetro e cristalli

13. Piombo • azione aterogena per • alterazione del metabolismo lipidico • danno di parete da angiospasmi ripetuti • distretti vascolari interessati: • renale • cerebrale • coronario • periferico degli arti inferiori • ipertensione arteriosa • nefrogena • da vasocostrizione arteriolare diffusa

14. Mercurio • sono esposti gli addetti a: • produzione strumenti di precisione • produzione di lampadine a basso consumo • preparazione cloro-soda • produzione e impiego di amalgame mercuriali

15. Mercurio • azione aterogena per • potenziamento dell’aterogenicità del colesterolo plasmatico • danno di parete • distretti vascolari interessati: • renale • cerebrale • coronarico • ipertensione arteriosa • neurogena e/o nefrogena • da vasocostrizione arteriolare diffusa

16. Cadmio • sono esposti gli addetti alla: • preparazione di leghe fusibili • fabbricazione di accumulatori / di smalti e pitture

17. Cadmio • azione aterogena: per una azione citotossica sull’endotelio responsabile di alterazione della proliferazione e della migrazione cellulare nell’endotelio stesso • con quadri clinici di : • coronaropatie • ipertensione arteriosa [Il particolare tropismo del cadmio per i reni (dove si accumula elettivamente) può significare il possibile ruolo di questo agente chimico nell'insorgenza dell'ipertensione anche per una interferenza con il sistema renina-angiotensina-aldosterone]

18. Solfuro di carbonio in uno studio prospettico di lavoratori esposti per più di dieci anni: il rischio di morte per miocardiocoronaropatia è risultato venticinque volte più elevato rispetto ai non esposti la prevalenza aumentava significativamente con il crescere della concentrazione ambientale e con la durata di esposizione • colpisce particolarmente: • i lavoratori dell'industria tessile • ed in primis i lavoratori del rajon

19. Solfuro di carbonio • azione aterogena per • alterazioni del metabolismo lipidico • depressione dell’attività fibrinolitica • aumento dell’aggregabilità piastrinica • interferenze con il metabolismo delle catecolamine • potenziamento dell’attività elastasica • alterazione della funzione tiroidea (ipotiroidismo) • alterazione del metabolismo glucidico • ipertensione arteriosa (neurogena?) • distretti vascolari interessati: • renale • retinico • coronario • cerebrale • periferico degli arti inferiori

20. Monossido di carbonio (e cloruro di metilene) in uno studio condotto su mille operai di fonderia -suddivisi in base all'esposizione all'ossido di carbonio- è stata notata una significativa maggiore incidenza di disturbi riferibili ad angina pectoris rispetto ai non esposti professionalmente riveste notevole attualità in quanto -oltre ad essere un tossico industriale- è una fonte di inquinamento ambientale (gas di scappamento degli automezzi) • sono esposti gli addetti a: • industria del gas illuminante(sia nella sua parte produttiva che nella distribuzione agli utenti) • manutenzione dei forni dell'industria siderurgica e metalmeccanica • cuochi / vigili del fuoco/ vigili urbani / casellanti / autisti e macchinisti

21. Monossido di carbonio (e cloruro di metilene) • azione pro-aterosclerotica per • alterazioni del metabolismo lipidico [ipercolesterolemia ( > LDL )] • danno di parete con aumento della permeabilità (incremento della captazione del colesterolo da parte della parete vasale) • aumento della adesività piastrinica • distretto vascolare interessato :coronarico

22. Nitroglicerina e nitroglicole • sono esposti gli operai di dinamitifici in cui vengono descritti episodi di angina pectoris con notevole frequenza • compaiono dopo 48-60 ore dalla cessazione dell'esposizione ai tossici [generalmente la domenica notte e il lunedì mattina] • regrediscono prontamente con la somministrazione di trinitrina [avallando l'ipotesi che si tratterebbe di manifestazioni di carenza]

23. Nitroglicerina e nitroglicole • azione pro-aterosclerotica: verosimilmente in relazione con le continue alterazioni emodinamiche provocate dall’interferenza esercitata sul metabolismo catecolaminico [soprattutto in presenza di fattori di rischio cardiovascolari extralavorativi pre-esistenti] • distretti vascolari interessati: • coronarico • cerebrale

24. Antimonio sono interessati gli addetti a lavorazioni con esposizione ad antimonio • industria metallurgica • industria della gomma (processo di vulcanizzazione) • industria del vetro / ceramica / vernici • fabbricazione fuochi artificiali • preparazione pasta per fiammiferi di sicurezza

25. Antimonio è stato riscontrato • aumento di coronaropatie • alterazioni ischemiche dell’ECG regredite con la cessazione dell’esposizione • Azione vasculo-lesiva (?) • Distretto vascolare interessato: coronarico

26. Arsenico • in casistiche di soggetti addetti a lavorazioni con esposizione ad arsenico [fabbricazione colori, concia pelli, industria chimica, produzione e distribuzione antiparassitari] è stato riscontrato • aumento di coronaropatie rispetto ai valori attesi • Azione vasculo-lesiva (?) • Distretto vascolare interessato: coronarico

27. Cobalto • Nei forti bevitori di birra additivata con questo metallo descritti casi di cardiomiopatia • nei lavoratori esposti (Studio di Horowitz 1988 sui lavoratori di carburo tungsteno cementato) evidenziata la possibilità di comparsa di miocardiopatie dilatative [ipotizzata interferenza sulla fosforilazione ossidativa]

28. Derivati alogenati degli idrocarburi • sono compresi prodotti utilizzati principalmente nell'industria come : • solventi (trielina) • propellenti per spray ( fluoroalcani) • azione cardiotossica • determinano aritmie (fibrillazione) • sono responsabili di crisi stenocardiche e di morti improvvise alla base vi sarebbe un meccanismo di sensibilizzazione all'azione delle catecolamine

29. Pesticidi • sono esposti al rischio ilavoratori rurali • sia nella fase di preparazione estemporanea delle miscele • sia in quella del trattamento delle aree coltivate • i più importanti sembrano essere gli esteri organofosforici • azione tossica : per • accumulo di acetilcolina per inibizione dell'acetilcolinesterasi se l'accumulo si verifica a livello degli effettori viscerali periferici del parasimpatico destinati alla muscolatura liscia e al miocardio si avrà una sintomatologia da iperstimolazione parasimpatica: dispnea, bradicardia, ipertensione e, nelle forme gravi, edema polmonare acuto

30. Agenti chimici -commento- l’ esposizione alle sostanze chimiche è diventata meno rilevante come causa di malattie cardiocircolatorie correlate al lavoro in seguito • alla sostituzione delle sostanze pericolose • all’introduzione di misure adeguate (sul piano tecnico / organizzativo)

31. Macroangiopatie professionali da agenti fisici • Agenti termici • Radiazioni ionizzanti • Radiofrequenza e microonde • Elettricità • Rumore • Vibrazioni, scuotimenti, microtraumi e traumi iterativi

32. Agenti termici (caldo/freddo) L’attività lavorativa espletata a temperature • molto basse • molto elevate è stata associata ad un aumentato rischio di attacchi ischemici (aumentato fabbisogno miocardico di O2) soprattutto in soggetti cardiopatici • Azione pro-aterosclerotica (?)

33. Radiazioni ionizzanti • l’endotelio è considerato la componente vascolare più sensibile alla irradiazione : si riscontrano alterazioni • più frequenti a carico dei piccoli vasi • occasionalmente a carico delle arterie di calibro maggiore • in campo professionale potenziali esposti sono : • lavoratori dell’uranio e del settore dell’energia nucleare • odontoiatri • tecnici di radiologia • azione pro-aterosclerotica (?): [mutazioni a carico delle cellule muscolari lisce con conseguente alterazione intimale] • interessamento vascolare: pluridistrettuale

34. Radiofrequenze e microonde • Effetti di danno biologico • soprattutto a causa del loro potere termico • atermici(meno noti) caratterizzati da modificazioni dei flussi ionici transmembrana a livello dei tessuti eccitabili tra cui il miocardio • Riscontro di : • alterazioni elettrocardiografiche(turbe della conduzione ) • ipertensione arteriosa : danno a livello dei centri ipotalamici con conseguente aumento del tono simpatico ?

35. Elettricità • azione vasculo-lesivaper • fenomeni angiospastici (da stimolazione del simpatico e/o da azione diretta sulla muscolatura liscia vasale) • piccole alterazioni delle pareti (capaci di promuovere l’insorgenza di trombosi parietale) • coagulazione massiva intravasale e grossolane alterazioni parietali da calore • distretti vascolari interessati: coronario e sistema periferico in genere

36. Rumore • lavoratori esposti: (industria tessile / boschiva / petrolifera / metalmeccanica) • azione aterogena per • alterazione del metabolismo lipidico • aumento dell’aggregabilità piastrinica • ipertensione arteriosa [>85 dBA aumento delle resistenze periferiche] • quadri clinici : coronaropatie ed ipertensione arteriosa

37. Vibrazioni, scuotimenti, microtraumi e traumi iterativi • Lesioni da trauma diretto • Quadri clinici secondari a stenosi ed occlusioni trombotiche

38. FATTORI PSICO-SOCIALI ED ORGANIZZATIVI • Intrinseci al lavoro • Condizioni ergonomiche ed ambientali • Turni • Carico di lavoro (sia “overload” che “underload”) • Compiti lavorativi • Livello di pericolosità • Legati alla carriera • Incongruità di stato • Prospettive di evoluzione professionale • Livello retribuitivo • Organizzativi • Ambiguità dei compiti / rigidità organizzativa • Relazionali • Qualità dei rapporti con i colleghi

39. VARIABILI PSICO-SOCIALI ED ORGANIZZATIVEipotesi patogenetica su relazione tra stress e malattie cardiovascolari

40. Lavori a turni un’indagine pubblicata nel 2005 in Svezia ha evidenziato un rischio relativo di mortalità da malattia cardiocoronarica di 1,24 nei lavoratori a turni rispetto al gruppo di controllo uno studio pubblicato nel 2006 in Danimarca ha accertato un rischio relativo di mortalità da malattia cardiocoronarica di 1,4 nei lavoratori turnisti rispetto ai lavoratori a giornata • è controverso se sussista un rapporto causale tra il lavoro a turni e le malattie cardiocircolatorie Gli studi più recenti fanno presumere un aumento di tale rischio pari al 20–40 per cento per i lavoratori interessati: Tra i fattori di rischio più elevato potrebbero esservi • le alterazioni del ritmo circadiano • meccanismi indiretti quali la modifica delle abitudini alimentari e di fumo • una strutturazione sensata dei piani di lavoro • il ricorso a controlli medici • può migliorare la prevenzione delle conseguenze negative del lavoro a turni e notturno

41. Popolazione dello studio Somministrazione guidata a 258 lavoratori del Questionario AIMSdi screening per il medico del lavoro con integrazioni

42. Popolazione dello studio età media Età media delcampione: 42,0 ± 9,4 anni Mucci N, Segni D, Sanchez MA, Cupelli V, Arcangeli G. G ItalMedLav Ergon 31(3S2): 273-274, 2009.

43. Disturbi cardiovascolari Ipertensione arteriosa Patologie cardiovascolari totali ipertensione arteriosa,angina pectoris, palpitazioni, aritmie Mucci N, Segni D, Sanchez MA, Cupelli V, Arcangeli G. G ItalMedLav Ergon 31(3S2): 273-274, 2009.

44. Effetti sul sistema cardiovascolare • attivazione neuro ormonale e neuro vegetativa [Effetti su PA / FC / processi trombotici / metabolismo lipidico e glicidico] • sfavorevoli condizioni di vita • disordini alimentari • disturbi del sonno • caratteristiche comportamentali • aumentato consumo di tabacco

45. Inattività fisica • in considerazione del fatto che le cardiovasculopatie – anche di origine non professionale- costituiscono condizione di ipersuscettibilità diventa importante contrastare anche l’inattività fisica che è ormai ritenuto un fattore importante di rischio per le cardiopatie • si tratta di un problema • che non riguarda soltanto gli impiegati d’ufficio • ma si è esteso anche nell’industria con l’aumentare dell’automatizzazione • È essenziale muoversi regolarmente • sia sul posto di lavoro (per esempio alternando varie forme di attività) • sia al di fuori dell’ambiente lavorativo

46. fonte: American Journal of Cardiology, 2009; 104: 1389-92 • alcune forme di assistenza offerte ai pazienti cardiovascolari sul posto di lavoro garantirebbero miglioramenti delle condizioni di salute e della qualità della vita lo conferma uno studio pubblicato su AJC che ha verificato l'efficacia di interventi Cret (Cardiac rehabilitation and exercise training) realizzati in alcune sedi lavorative per un periodo di 6 mesi Trecento lavoratori sono stati randomizzati a ricevere assistenza Cret comprendente: • programmi di educazione sanitaria e di promozione dell'attività fisica • consigli su abitudini alimentari e stili di vita • sono stati registrati : • significativi miglioramenti della qualità di vita (+10%) • incrementi del colesterolo Hdl (+13%) • e una consistente riduzione • dei disturbi comportamentali quali depressione (-33%) ansia (-32%) ostilità (-47%) • del grasso corporeo (-9%) • della pressione diastolica (-2%) • e del rischio di problemi di salute (-25%) • è stata possibile : • una ristratificazione del rischio “salute” in quanto il 57% dei partecipanti considerati a rischio elevato -al termine dell'indagine- sono rientrati nella categoria a basso rischio

47. Commento finale 1 anche se la discriminazione tra macro- e microangiopatie professionali non è sempre facile in quanto svariati agenti sia fisici che chimici esercitano la loro azione lesiva su ambedue le componenti [macro- e microcircolatoria] del sistema vascolare tuttavia non può essere negata al gruppo delle macroangiopatie professionali l’individualità nosologica

48. Commento finale 2 lo studio del rapporto eventualmente esistente tra esposizione occupazionale e macroangiopatie è importante in quanto ci permette di:  • verificare se le misure attuali di protezione sono efficaci nei confronti di quelle sostanze già riconosciute come ‘’patogene’’ • scoprire nuovi fattori di rischio ‘’modificabili‘’ in modo da poter attuare una efficace prevenzione