1 / 46

Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü?

Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü?. Mert Şentürk İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi. …. evet, mümkün. Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü?. Kronik ağrı tedavisi.

viho
Download Presentation

Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü? Mert Şentürk İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Şentürk-RAD09

  2. …. evet, mümkün Şentürk-RAD09

  3. Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü? Şentürk-RAD09

  4. Kronik ağrı tedavisi • ! : Olası diğer nedenler elenmeli • “Ağrı” bölümü hastası • Korunma, tedaviden • Daha kolay • Daha etkili • Daha ucuz Gottschalk, Anesthesiology 2006 Şentürk-RAD09

  5. “protektif” “preventif” “profilaktik” • Kronik ağrı için mümkün mü? • Ağrı için mümkün mü? • Rejyonel yöntemler ile mümkün mü? • “Evet” diyenler ile “hayır” diyenler arasında fark ne? • … Şentürk-RAD09

  6. Rejyonel yöntemlerle korunma “Halihazırdaki karmaşık sonuçlara (EBM) rağmen, multimodal yaklaşımın “kronik postop ağrı” sıklığını muhtemelen indirebileceği, mantıklı bir umut olarak varlığını sürdürmektedir”. McRae BJA 2008 (CPSP’de 10 yıl) Şentürk-RAD09

  7. “protektif” “preventif” “profilaktik” • Kronik ağrı için mümkün mü? • Ağrı için mümkün mü? • Rejyonel yöntemler ile mümkün mü? • “Evet” diyenler ile “hayır” diyenler arasında fark ne? • … Şentürk-RAD09

  8. Kronik postop. ağrı: Risk faktörleri • “Nöropatik” komponent s.q.n. • Genetik yatkınlık (COMT) • Preoperatif ağrı • Akut postoperatif ağrı • Psikososyal faktörler, tekrarlayan op vb • Yaş ve cinsiyet Kehlet Lancet 2006; 367:1618 Şentürk-RAD09

  9. Nedenleri • Preoperatif • Ameliyat öncesi ağrı • “Redo” • Psikolojik yatkınlık • Cerrahi • Cerrahi tipi • Sinir koruyucu yöntemler • Postoperatif • Akut ağrı kontrolü • Postop radyasyon ve/veya kemoterapi • Psikolojik yatkınlık Şentürk-RAD09

  10. Önleme ve tedavi • Sinir koruyucu cerrahi yöntemler • Kas koruyucu cerrahi yöntemler • Akut ağrı kontrolü (VAS-hareket önemli) • Multimodal analjezi • Preemptif analjezi • Hasta aydınlatma (?) • NMDA antagonistleri (!!:patolojik ağrı) • N-tip Ca kanal “Ca 2.2” blokerleri Şentürk-RAD09

  11. Yetersiz ağrı tedavisi !!: kronik postop ağrı tanımı dışına çıkacak değişiklikler de oluyor. Kehlet Am J Surg 2002; 183:630-41 Şentürk-RAD09

  12. Epidural vs systemic opioid-atelektazi Şentürk-RAD09 Ballantyne Anesth Analg 1998;86:598

  13. Epidural vs systemic opioid- pulmonale infe Şentürk-RAD09

  14. Şentürk-RAD09

  15. Mastektomi sonrası nüks Exadaktylos, Anesthesiology 2006 Sessler, Comtemp Clin Trial 2008 Şentürk-RAD09

  16. Kronik postop ağrıda etki? • Multimodal preventif analjezi ile, kronik ağrı gelişiminde ve yoğunluğunda azalma. • Optimal perioperatif analjezik strateji preemptif ve multimodal…. (TEA ile) Kehlet, Lancet 2006; 306:1618 Brennan Anesthesiology 2005; 103:681 Gottshalk, Anesthesiology 2006;104:594-600 Şentürk-RAD09

  17. Ağrı mekanizmasına uygun tedavi Opioidler 2 Agonistler COX-2 & NSAID Parasetamol LA Şentürk-RAD09

  18. Ağrı mekanizmasına uygun tedavi Reuben JCTVA 2007 Şentürk-RAD09

  19. Ağrı mekanizmasına uygun tedavi LA TENS (WDR) NSAID Hartrick Am J HSPh 2004;61:S4-S10 Şentürk-RAD09

  20. Analgesia Multimodal analjezi (reklamı) Analgesia 1 ajan veya 1 prensip Local anaesthetics Opioids NSAIDParacetamol

  21. Tek doz Aralıklı bolus İnfüzyon PCA Kombinasyon Opioidler NSAID LA Ketamin Ketorolak Tramadol COXib …… vb Kombinasyon IV IM Torakal epid. Lomber epid. Subaraknoid Paravertebral Per. sinir bl. Kombinasyon Kryoterapi TENS Akupunktur …. vb Kombinasyon Cerrahi teknikler Preemptif Postoperatif Şentürk Curr Opin Anaesth 2006 Şentürk-RAD09

  22. Multimodal analjezi • Opioid dozunu azaltmak • Ağrı mekanizmasına uygun tedavi planlamak • “Sinerji” (toplama yerine çarpma) • Kronik ağrıyı önlemek • Epidural (LA + Opioid) + sistemik tamamlayıcı

  23. Analjezi: Ne amaçlamalı? • VAS-Dinlenme? • VAS-Hareket ? • VAS-Öksürük ? • Solunum fonksiyon testleri • Stress göstergeleri: • Sitokinler • Glikoz • Kortizol • Azot dengesi • Hastane kalış süresi

  24. Epidural analjezi Epidural: (ağrı dışı)Avantajları • Aritmi • Ekstübasyon süresi • YBÜ kalış süresi • Adrenalin; NA; kortizol; glikoz • M tüketimi • FVC- FEV 1 azalması • Böbrek yetmezliği (+ LA) • Kardiak sorunlar (TEA) • BNP (TEA) • Kronik ağrı ↓ Guay, J Anesth 2006; 20:335 (!!: “Adding epidural to GA…”) Şentürk-RAD09

  25. Postoperatif (30 günlük) mortalite Rodgers et al, BMJ, 2000 Şentürk-RAD09

  26. Mortalite 2 Rodgers et al, BMJ, 2000 Şentürk-RAD09

  27. TEA – kronik ağrı P < 0.014 Şentürk et al Anesth Analg 2002;94:11-5 Şentürk-RAD09

  28. Kronik postop ağrıda etki? • Multimodal preventif analjezi ile, kronik ağrı gelişiminde ve yoğunluğunda azalma. Kehlet, Lancet 2006; 306:1618 Brennan Anesthesiology 2005; 103:681 Şentürk-RAD09

  29. Preemptif? Reuben JCTVA 2007 Şentürk-RAD09

  30. Preemptif Analjezi • Hayvan deneyleri  • Klinik araştırmalar  • .... “önce tanım”....? • Deneysel ağrı ile ameliyat ağrısı arasında farklar ? Scientific apparatus offers a window to knowledge, but as they grow more elaborate, scientists spend ever more time washing the windows.Isaac Asimov (1920-1997) Şentürk-RAD09

  31. Metaanalizler -1 Moniche, Anesthesiology 2002; 96-725 Dahl&Moiniche BrMedBull 2004;71:13-27 Preemptif analjezi diye bir şey yok… O kadar da kötü değil… Şentürk-RAD09

  32. Periinsizyonal Lidokain-(veya Placebo) -infiltrasyonu •  fark • Kusursuz metodoloji Cerfolio Ann Thorac Surg 2003;76:1055 Şentürk-RAD09

  33. Şentürk-RAD09

  34. Tanım?? (1/2) • Ne genel anestezi, ne de genel anestezi sırasında uygulanan analjezik opioidler, ağrılı uyaranın merkeze iletilmesini ve santral sensitizasyonu tam olarak bloke edememektedir. Rundshagen, BJA 1995; 75:598 Katz, Pain 1996;68:109 Şentürk-RAD09

  35. Tanım?? (2/2) • İnsizyon ile indüklenen hipersensitivite ve nozisepsiyon, noziseptörlerin bloke edilmesine rağmen süregider. YANİ: Ağrılı uyaranlar, tüm PERİOPERATİF süreçte, santral sensitizasyonu başlatabilir. Julius, Nature 2001; 413:203 Woolf, Science 2000; 288:1765 Şentürk-RAD09

  36. Preemptif analjezi Deneysel vs klinik ağrı Moniche, Anesthesiology 2002; 96-725 Dahl&Moiniche BrMedBull 2004;71:13-27 Şentürk-RAD09

  37. Preemptif vs preventif Kissin Anesthesiology 2000;93:1138 Şentürk-RAD09

  38. Preemptif → Preventif analjezi • Preventif analjezi: • Uygulanan analjezik ajanın (hedef ajan) etkisinin, beklenen etki süresinin ötesindeki bir zamanda, hâlâ postop ağrıyı veya analjezik tüketimini azaltması. → Başka bir tedavi yöntemi ile / plasebo ile karşılaştırıldığında / karşılaştırma olmadan → Zamanlama önemli değil Şentürk-RAD09

  39. Preemptif analjeziden Preventif analjeziye Preventif analjezi için: 2-7 olabilir. Katz, Curr Opin Anesth 2002;15:435 Şentürk-RAD09

  40. Yeni tanımla yeni metaanaliz Ong, Anesth Analg 2005;100:757 Şentürk-RAD09

  41. Preemptif (preventif) analjezi: Nasıl? • Sensitizasyon sadece insizyonel değil, inflamatuar hasara da bağlıdır Kissin AnesthAnalg 2005;100:754-6 • Etyopatogenezin tamamını (noziseptif, inflamatuar, nöropatik) olabildiğince kapsamalı • Sürecin tamamını (pre-, intra-, postoperatif) kapsamalı (“Duration rather than initiation”) Dahl&Moiniche BrMedBull 2004;71:13-27 • Beklenenden daha uzun süreli analjezi sağlanması Pogatzki-Zahn Curr Op Anaesth 2006; 19:551 Şentürk-RAD09

  42. Preemptif analjezi etkinliği Ong AnesthAnalg 2005;100:757-73 “Preemptif” analjeziden “preventif” analjeziye Pogatzki-Zahn Curr Op Anaesth 2006; 19:551 Şentürk-RAD09

  43. Preemptif (preventif) analjezi: Beklentiler • Doku hasarından sonra akut ağrıyı azaltmak • MSS’nin ağrı ile ilişkili patolojik modülasyonunu önlemek • Postoperatif ağrının süregitmesini ve kronik ağrı oluşumunu önlemek. Grape, Best Pract Res 2007; 21:51 Şentürk-RAD09

  44. Sonuç • Kronik postop ağrı önlenebilir. • Akut ağrıyı kontrol eden (=önleyen / tedavi eden), kronik ağrıyı da kontrol eder. • Rejyonel analjezisiz, multimodal analjezi olmaz. • Preventif analjezi, akut postop ağrıyı (ve dolayısıyla muhtemelen kronik ağrıyı da) önler. • Rejyonel analjezisiz, preventif analjezi de (muhtemelen) olmaz. • Rejyonel blokların analjezi dışında da marifetleri vardır. Şentürk-RAD09

  45. …. evet, mümkün Şentürk-RAD09

  46. An intellectual is a man who takes more words than necessary to tell more than he knows. Dwight D. Eisenhower (1890-1969) Şentürk-RAD09

More Related